甲方：中國人壽保險公司_______市分公司
住所：_______________________________
負責人：_____________________________
乙方姓名：___________________________
身份證號碼：_________________________
住所：_______________________________
電話：_______________________________
乙方於________年________月________日與甲方簽訂了一份保證契約，自願為甲方代理人________提供擔保，並承擔連帶保證責任。現乙方因________________原因向甲方提出解除原《保證契約》。經雙方友好協商，達成如下協定：
一、甲方同意從________年________月________日起解除乙方對代理人________的保證責任，原《保證契約》同時終止。
二、自甲方同意乙方解除擔保責任之日起_________年內，如甲方發現代理人_________在原乙方為其提供擔保期間有違反有關法律法規規定及保險代理契約約定並給甲方造成損失的，乙方仍應在原擔保責任範圍內承擔連帶保證責任。如雙方因此產生糾紛，仍可向甲方所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。
三、未盡事宜，甲、乙雙方另行協商決定。
四、本協定自雙方簽字或蓋章後生效。
五、本協定一式三份，甲、乙雙方及代理人________各執一份。
甲方（蓋章）：________________
負責人（簽字）：______________
乙方：（簽字）________________
__________年_______月_______日