保險單編號
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投保單編號
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□體檢□免體檢 公司提示：請您在仔細閱讀保險條款、投保須知後用鋼筆填寫本投保單，您必須在此投保單上填報一切有關事實，因為您與本公司之契約將以這些事實為根據，否則所簽保單將告無效。如您不清楚某一事項是否重要或如何填寫，請與本公司業務員聯繫。
第一部分
1．被保險人姓名 身份證號碼性別出生日期 年 月 日
年齡 民族 單身□ 已婚□職業 職業編碼
（此內容由本公司人員填寫）
住所（如無特別註明，將以此為通訊地址）
郵編
電話號碼（宅） （辦） 與投保人關係
2．投保人姓名身份證號碼 性別出生日期 年 月 日
年齡 民族 單身□ 已婚□職業 職業編碼
（此內容由本公司人員填寫）
住所（如無特別註明，將以此為通訊地址）
郵編
電話號碼（宅） （辦）
3．受益人姓名 身份證號碼性別 年齡住所 與被保險人關係受益份額
＊受益人為數人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權。
4．投保險種
5．保險金額（大寫）（￥） ?6. 保險份數份
7．保險期限年8．繳費方式繳
9．繳費期 年 10．開始領取年金年齡 歲 11．領取方式 領 12．領取標準 元
3．紅利分派方式14．保險費 元
15．附加險 保險金額費率起保日期保險期限份數 保險費
16．保險費合計人民幣（大寫）（￥）
17．付款方式 現金□支票□自動轉賬□
第二部分 告知下列事項（必要時本公司可能要求投保人或被保險人作身體檢查）
。
投保人必須在“關於被保險人”項下填寫告知事項。
凡條款列有“免繳未到期保險費責任”的險種，還須同時填寫“關於投
保人”項下的告知事項。
關於被保險人
1．工作單位名稱
2．過去二年平均年收入 元。
3．身高 厘米；體重 公斤
關於投保人
1．工作單位名稱
2．過去二年平均年收入 元。
3．身高 厘米；體重 公斤
關於被保險人
是 否
4．是否從事過現職業以外的職業？ □ □
5. 是否參加或計畫參加有危險的運動或消遣？ □ □