（2）四肢、手、足、指殘疾，胸廓、脊柱變形和功能障礙□ □
16．16歲以上女性
目前是否懷孕，如是：懷孕________周 □ □
過去5年內是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾病？
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是否曾異常妊娠、剖腹產、異常子宮出血？ □ □
17．直系親屬中是否有人患過結核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、腎病 心臟病 中風 高血壓 動脈硬化 精神病 癌症 遺傳病愛滋病及相關綜合症、hiv抗體陽性或是B肝病毒攜帶者？ □ □
關於投保人
是 否
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說明：（以上4～17項如“是”，請列明問題編號及有關需詳細說明的內容，包括疾病診治日期、診斷治療結果、目前狀況、診治醫院名稱、醫生姓名等。）
特別約定：
聲明與授權：
1．本人謹此代表本人及被保險人聲明及同意：向貴公司投保上述保險，對保險條款的各項規定均已了解，所填投保單各項及告知事項均屬事實並確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發出保單的依據，並作為保險契約的一部分。
2．本人謹此授權凡知道或擁有任何有關本人或被保險人健康及其他情況的任何醫生、醫院、保險公司、其他機構或人士，均可將所需的有關資料提供給_________人壽保險公司。此授權書的景印本也同樣有效。
被保險人（簽名）： 投保人（簽名）：
投保申請日期：年月日
業務員 代碼 營業部經理
公司批註專用
年月日