（2）腦出血 腦梗塞 蛛網膜下腔出血 腦動脈硬化癲癇 精神病 酒精中毒 □ □
（3）哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴張症 肺氣腫 肺結核
□ □
（4）萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結腸炎 胰腺炎 肝炎 肝硬變 膽石症 膽囊炎 □ □
（5）腎炎 腎功能不全 尿路結石 □ □
（6）白內障 視網膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 □ □
（7）癌 肉芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病遺傳性疾病 地方病 □ □
（8）糖尿病 膠原性疾病 貧血症 紫癜病 甲狀腺病 風濕病 藥物過敏 職業病 愛滋病 hiv抗體陽性 B肝病毒攜帶 椎間盤突出 疝痔 □ □
（9）是否有上述（1）～（8）以外的疾病或受傷？ □ □
14．過去5年內是否接受過以下檢查？ □ □
x光 心電圖 b超 ct 核磁共振 活體組織檢查尿液檢查 血液檢查 眼底檢查 □ □
15．是否有下列身體殘疾、功能障礙？ □ □
（1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙 □ □