全文
茲擬向中國平安保險股份有限公司投保人身保險,內容如下: 投保單編號:
----------------------------------------------------
| 保險種類 | |
|--------|-----------------------------------------|
|投保人| 姓名 | | 身份證號碼 | | 與被保險人關係 | |
| |----|--------------------------------|--------|
|情 況| 地址 | |郵 編| |電話| |
|---|----|-----------------|---|-------|-----------|
|被保險| 姓名 | | 年齡 | |性別| | 身份證號碼 | |
| |----|-----------------|---|-------|-----------|
|人情況| 地址 | |郵 編| | 電話 |
|--------|-----------------|-----------|-----------|
| 保險年期 | | 保險份數 | |受益人 | |領取日期| |
|--------|-----|------|----|----|------------------|
| 領取年齡 | | 領取方式 | |領取金額| |
|--------------------------------------------------|
| 保險期限 | 自 年 月 日中午12時起至 年 月 日中午12時止 |
|--------------------------------------------------|
| 基本保險金額 | 附加保險金額 |
|----------------------------------|---------------|
| 意外傷殘保額 | | 附加險別 | |
| 意外身故保額 | | 保額 | |
| 疾病傷殘保額 | | 費率 | |
| 疾病身故保額 | | | |
| 滿期保險金額 | | | |
| 生存給付金 | | 附加險別 | |
| | | 保額 | |
| 費 率 | | 費率 | |
|---------|----------------------------------------|
| 保險費 | |
|---------|----------------------------------------|
| 保險本金 | |
|---------|----------------------------------------|
| 繳費形式 |一次性繳費□ 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□ 其他: |
|---------|----------------------------------------|
| 付款方式 | | 幣 種 | |
|---------|------------------------|------|--------|
| 開戶銀行 | | 帳 號 | |
----------------------------------------------------
---------------------------------------------------
|特別約定: |
| |
| |
| |
|-------------------------------------------------|
|被保險人健康狀況: |
| 1.目前尚在病假中? □有□無 |
| 2.因病休或因病減輕勞動量? □有□無 |
| 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經常缺勤? □有□無 |
| 4.有無嚴重病史? □有□無 |
| 5.癌症、肝硬化、癲癇病、腦震盪、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等? □有□無 |
| |
|投保人是否健康? □是□否 |
| |
|-------------------------------------------------|
|投保聲明: |
| 1)本投保單所填寫的各項內容,均屬真實,可作為你公司簽發保單的根據,並成為雙方契約的組 |
|成部分,如日後發現與事實不符,即使保單簽發,你公司仍可不負任何責任。 |
| 2)本投保單方格內填列√者,即作為本投保人“同意”或“是”的答覆。 |
| 3)保戶在投保時應填具確實年齡,保戶年齡計算以身份證為根據,計算辦法以保戶在起保日最 |
|後一個生日時的足歲年齡計算,如誤將年齡報小,應隨時申請更正,並補繳保費及其利息,否則在發 |
|生給付時,其應得利益當按保戶所付保費與實際年齡應付保費之比例計算。 |
| |
| 投保人(簽章) 年 月 日 |
| |
---------------------------------------------------
(以下由保險公司填寫)
--------------------------------------------
|審核意見: |
| |
| |
| 審核人(簽章) 公司章 |
| |
|------------------------------------------|
|保險單號碼: 簽單人代碼: 簽單日期: 年 月 日 |
------------------------------------------