投保人：_________ 編號：_________
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│車輛│牌照│用│噸位│車輛損失險│第三者責任險 │保險費合計│
│牌子│號碼│途│或 ├──┬─┬──┼───┬───┼───────┤
│││ │座位│保險│費│保險│基本保│固定保│ │
│││ ││金額│率│費 │險 費│險 費│ │
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│││ ││││ │ │ │
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│總保險金額：人民幣（大寫） │ 地 址：│
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│保險費總數：人民幣（大寫） │ 電 話：│
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│自 年 月 日 時起│ 聯繫人：│
│保險期限 個月 │ │
│至 年 月 日二十四時止│ 開戶銀行單位簽章│
├────────────────┤ 及帳號 │
│注意：本投保單在未經保險公司同意│ │
│或未簽發保險單之前，不生保險效力│年 月 日│
││ │
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