保單號：_________
投保人：_________
地址：_________
電話：_________
茲將下列船舶向本保險公司投保國內船舶保險：
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│船名│種類│用途│製造│總噸位│載重│保險│費率│保險費│承運貨物責│
│船號│││年份│或馬力│噸 │金額││ │任險保險費│
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│││││ ││原值││ │ │
│││││ ││淨值││ │ │
│││││ ││估價││ │ │
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│船行範圍： │船行證書編號： │投保人簽章：│
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│總保險金額：人民幣││
├───────────────────────────┤│
│保險費總數：人民幣││
├───────────────────────────┤ 年 月 日 │
│保險期限：個月自 年 月 日零時起至 年月日二十四時止││
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│分│船殼及附屬設備： │備 註： │代理單位蓋章│
│項├───────────────┤ ││
│保│機器設備及附屬檔案： │ ││
│險├───────────────┤ ││
│金│舵、桅、錨、櫓子船： │ ││
│額├───────────────┤ │年 月 日 │
│ │其他附屬船具：│ ││
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注意：本投保單在未經保險公司同意或未簽發保險單之前，不發生保險效力。