被保險人：_________
保險單號：_________
鑒於投保人已向本保險人遞交投保申請，並同意按約定交納保險費，本保險人依照承保險別及其對應條款和特別約定，承擔經濟賠償責任。
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┃號牌││廠牌│┃
┃號碼││型號│┃
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┃發動││車架│┃
┃機號││號 │┃
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┃行駛│ │使用││座位││初次登記│ ┃
┃│ │││／ │││ ┃
┃區域│ │性質││噸位││ 年月 │ ┃
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┃車輛損失險│ 第三者責任險 ┃
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┃保險 │保險 │費率（│ 基本│保險費│ 賠償限額 │保險費小計┃
┃價值 │金額 │％） │保險費│ 小計│ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ ┃第
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┃ │ 險別 │ 保險金額（賠償限額）│費率（固定│保險費小計┃三
┃ │ │ │保險費） │ ┃
┃ ├───────┼───────────┼─────┼─────┨聯
┃ │全車盜搶險│ │ │ ┃
┃附├──┬────┼───────────┼─────┼─────┨
┃ │車上│車上座位│ │ │ ┃被
┃ │責任├────┼───────────┼─────┼─────┨保
┃ │險 │車上貨物│ │ │ ┃險
┃ ├──┴────┼───────────┼─────┼─────┨人
┃加│無過失責任險 │ │ │ ┃留
┃ ├───────┼───────────┼─────┼─────┨存
┃ │車載貨物掉落責│ │ │ ┃聯
┃ │任險 │ │ │ ┃
┃ ├───────┼───────────┼─────┼─────┨
┃險│玻璃單獨破碎險│ │ │ ┃
┃ ├───────┼───────────┼─────┼─────┨
┃ │車輛停駛損失險│ │ │ ┃
┃ ├───────┼───────────┼─────┼─────┨
┃ │自燃損失險│ │ │ ┃
┃ ├───────┼───────────┼─────┼─────┨
┃ │新增加設備損失│ │ │ ┃
┃ │險│ │ │ ┃
┃ ├───────┼───────────┼─────┼─────┨
┃ │不計免賠特約險│ │ │ ┃
┃ ├───────┼───────────┼─────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
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┃無賠償優待金額： 保險費合計（小寫） （大寫）： ┃
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┃保險期限 │自 年 月 日零時起至年月日二十四時止┃
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┃特別約定：┃
┃ ┃
┃ ┃
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┃明示告知：1．收到本保險單後請即核對，填寫內容如與投保事實不符，立 ┃
┃即通知本保險人採用機動車輛保險批單更改，其他方式的更改無效。 ┃
┃ 2．保險閱讀所附保險條款，特別是有關責任免除和被保險人義 ┃
┃務的部分。┃
┃ 3．保險車輛轉賣、轉讓、贈送他人、變更用途等，應書面通知 ┃
┃本保險人並辦理批改手續。 ┃
┃ 4．發生保險事故後，在48小時內通知本保險人。 ┃
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┃被保險人地址： │保 險 人： ┃
┃│地址： ┃
┃郵政編碼： │郵政編碼： ┃
┃│聯繫電話： ┃
┃聯繫電話： │簽單日期： ┃
┃│ （保險人簽章） ┃
┃聯繫人：│┃
┃│┃
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核保人（簽章）：_________ 制單人（簽章）：_________
經辦人（簽章）：_________