保險單號碼：_________
本公司根據團體人身意外傷害保險條款和投保單的各項內容，承保被保險人的人身意外傷害保險，特訂立本保險單。
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│ 投 保 單 位 │ │
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│ 被保險人人數 │人（詳附被保險人名單）│
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│ 保險金額總數 │人民幣│
││（大寫） │
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│ 保 險 費 率 │每千元元角│
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│ 保 險 費 │人民幣│
││（大寫） │
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│ 保 險 期 限 │自年月日零時起│
││至年月日二十四時止│
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│ 特 別 約 定 │ │
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保險公司（簽章）：_________
_________年____月____日