保險單號碼：_________
編號：_________
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│ 投 保 單 位 │ │
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│被保險人人數│人（另附被保險人名單一式三份）│
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│ 被保險人的受益人 │按所附被保險人名單中所填明的受益人為依據 │
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│保險金額總數│人民幣│
││（大寫） │
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│ 保 險 費 率 │每年每千元元角│
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│ 保 險 費 │人民幣│
││（大寫） │
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│ 保 險 期 限 │自年月日零時起│
││至年月日二十四時止│
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│被保險人從事主要工種│ │
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│ 備 注 │每一被保險人附加意外傷害醫療保險金額元。 │
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投保單位（簽章）：_________
_________年____月____日