高_______( )班，學生：___________，租(借)住地址：___________________________________ 陪(借)住人：_______________，與學生的關係：_____________，聯繫電話：_____________________
為加強外住學生的管理，確保學生在校外的安全，須保證：
(1)學生及家長自願申請該學生在外租(借)住;
(2)經審核符合學校規定的外住條件;
(3)外住學生要遵紀守法，在校外居住要自覺維護鄭集中學的形象;
(4)家長或其他陪住人員要對學生在校外的安全負責，若有事故，後果自負。
家長簽字：____________ 學生簽字：___________
_____省_____高級中學高_____年級部
_________年_________月_______日