3、言語障礙
4、肢體活動障礙
5、症狀性癲癇
6、陳舊性肺結核
2.首次病程記錄
XX年01月04日14時38分
1.病例特點：
（1）患者基本信息：老年男性，61歲，病程長。
（2）臨床表現：外傷後反覆頭暈、言語障礙、肢體活動障礙6年余，加重5天。
（3）既往史：有"陳舊性肺結核"病史。否認肝炎、結核等傳染病病史，否認高血壓、糖尿病、心臟病病史、否認藥物及食物過敏史，預防接種情況不詳。
（4）體格檢查：血壓120/60mmhg,神清，精神一般，構音障礙，溝通困難，步態不穩，查體無法配合。雙瞳孔等大等圓，對光反射尚靈敏。頸軟，頸抵抗（-）。雙肺呼吸音粗，未及明顯乾濕羅音。心率70次/分，律齊，無明顯雜音。左側肢體肌力約3級，肌張力基本正常。右上肢肌力2級，肌張力明顯增高，右手握拳狀。右下肢肌力1+級，肌張力稍增高。右側膝、跟腱反射亢進，右側克氏征（+）。
專科情況：神清，構音障礙，定向力正常，記憶力、計算力減退。雙瞳孔等大等圓，3mm大小，對光反射靈敏，眼球活動正常，無眼震，視野無缺損。額紋對稱，有側鼻唇溝變淺，口角歪斜，伸舌稍右偏，舌肌無萎縮、震顫。懸雍垂居中，軟齶上抬有力，咽反射存在。頸軟，頸抵抗（-）。左側肢體肌力肌力約3級，肌張力基本正常。右上肢肌力2級，肌張力明顯增高，右握拳狀。右下肢肌力1+級，肌張力稍增高。右側觸、痛、溫覺較左側減退。步態不穩。閉目難立征陽性。右側膝腱、跟腱反射亢進。右側克氏征陽性。
（5）輔助檢查：暫缺。
2.擬診討論：
診斷依據：患者老年男性，有車禍外傷史，反覆出現外傷後頭暈、言語不清、肢體活動障礙等。查體血壓120/60mmhg,神清，精神一般，構音障礙，溝通困難，步態不穩，查體無法配合。雙瞳孔等大等圓，對光反射尚靈敏。頸軟，頸抵抗（-）。雙肺呼吸音粗，未及明顯乾濕羅音。心率70次/分，律齊，無明顯雜音。左側肢體肌力約3級，肌張力基本正常。右上肢肌力2級，肌張力明顯增高，右手握拳狀。右下肢肌力1+級，肌張力稍增高。右側膝、跟腱反射亢進，右側克氏征（+）。
鑑別診斷: 腦梗塞：多發於老年人，有糖尿病、高血壓病、高脂血症等病史，臨床表現為頭暈、言語不清、站立不穩，嚴重者伴失語、肢體偏癱等症狀。頭顱ct示低密度影。
入院診斷：1、急性閉合性重度顱腦損傷術後
1）枕骨陳舊性骨折
2）顱底陳舊性骨折
2、言語障礙
3、肢體活動障礙
4、症狀性癲癇
5、陳舊性肺結核
3.病例分型：c型
4.診療計畫: 1）：神經康復科護理常規，二級護理，低鹽低脂飲食；
2）：完善相關檢查及康複評定；
3）：予以改善腦循環、營養神經、促進肢體功能恢復、抗癲癇、高壓氧等對症處理，堅持言語訓練及肢體功能訓練等；
近期康複目標：降低肌張力，促進肢體的分離運動，改善平衡
遠期康複目標：日常生活能力部分自理，回歸家庭
4）：根據病情變化，適時調整醫囑。
3.初次康複評定
簡明簡明精神狀態檢查表（mmse）：言語不清，nt；
運動運動功能：brunnstrom分期：右側上肢-手-下肢 ⅱ-ⅰ-ⅱ期；fugl-meyer評分：右側上肢5/66分，下肢6/34分，總分11分/100分；右側上下肢肌張力增高，右上下肢出現共同運動；
平平平衡功能：berg平衡量表評分：9分/56分，可獨坐，從坐位站起及從站立位坐下需幫助，其餘均不能完成；坐位平衡2級，站位平衡不達一級；
肌 肌痙攣：改良ashworth評價：右側肘伸肌群、髖內收肌群肌張力1+級，踝跖屈肌群肌張力1級；右側踝陣攣1級；