承包工傷賠償訴狀 篇1
原告：_________________曾某某，男，漢族，1969年10月16日出生，身份證號：__________，住長沙市望城區_____地。
被告：_________________湖南某某石業環保科技有限公司
法定代表人：_________________鍾某某;
負責人：_________________鍾某某
住所地：_________________某地
原告因與被告勞動爭議糾紛一案，不服長沙市雨花區勞動爭議仲裁委員會雨勞人仲案字(20__)第1__________號仲裁裁決書，特向貴院提起民事訴訟。
訴訟事項：_________________
一、請求判決被告向原告支付經濟補償金16800元;
二、請求判決被告向原告支付醫療費9187元、一伙食補助費390元、護理費5040元、鑑定費712元、交通費861元，合計16250元;
三、請求判決被告向原告支付一次性傷殘補助金43200元、一次性工傷醫療補助金38400元、一次性傷殘就業補助金38400元，合計120000元;
四、請求判決被告向原告支付停工留薪期工資38400元;
五、請求判令由被告承擔本案的全部訴訟費用。
事實與理由：_________________
裁決書認定事實錯誤，導致裁決錯誤。
1、被告在原告第一次住院期間支付的2200元系醫療費以及部分一伙食補助費，而並非被告向原告支付的護理費，雨花區勞動仲裁委認定為被告向原告支付的護理費並以此抵扣被告應向原告支付的護理費屬於認定事實錯誤，被告應當向原告支付護理費5040元。
2、原告出院後因被告拒不支付醫療費，原告只得回鄉下進行基礎治療，包括打針消炎、換藥等，原告為此花費786元，望城縣村衛生室開具了證明，後複查花費258.8元，但雨花區勞動仲裁委對這兩部分醫療費未予認可，僅認定原告住院期間的8141.2元醫療費，明顯屬於認定事實錯誤，被告應當向原告支付醫療費總計9187元。
3、原告提供了交通費票據，證明原告因工傷花費交通費861元，而雨花區勞動仲裁委卻只酌情認定500元，系認定事實錯誤。
4、原告工資標準為4800元每月，被告亦未到庭予以否認，而雨花區勞動仲裁委員會僅按照20__年湖南省上年度在崗職工平均工資水平酌情認定為3658元每月，系認定事實錯誤，導致相應的賠償金數額計算錯誤，嚴重偏低。
綜上所述，長沙市雨花區勞動仲裁委員會認定事實錯誤，導致裁決錯誤，原告為維護自身合法權益,特依法向貴院提出起民事訴訟,請求貴院依法支持原告的全部訴訟請求!
此致
長沙市雨花區人民法院
具狀人：_________________
年 月 日
承包工傷賠償訴狀 篇2
甲方(單位)：_____________________
乙方(雇員)：_____________________身份證號：_____________________
乙方於年月在工作期間不慎發生傷害事故受傷。
事後，甲方立即將乙方送往醫院治療，並妥善處理與解決乙方受傷事宜。
年月
日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自願、友好協商一致的原則，達成如下協定：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協定。
2、經甲乙雙方友好協商同意，甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、誤工費、營養費等費用，由甲方給予乙方的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣
元(大寫：)，由甲方在協定雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。
乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協定後，終止雙方的權利和責任。
乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協定一式三份，甲乙雙方與中間人各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
7、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。
乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽字：_____________________乙方簽字：_____________________
蓋章：____________________
手印：_____________________
日期：年月日
承包工傷賠償訴狀 篇3
申請人：______________，男/女，漢族，生於_____________年_____月__________日,住_____________.
請求事項：_________________依法認定申請人_________________的受傷為工傷.
事實及理由：______________於_______________年__________月__________日聘請申請人_____________給_____________從事_________________工作。_______________於__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導致___________________，造成申請人________________受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為：_____________。
由於申請人在工作時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
________________勞動和社會保障局
申請人：______________
二O__________年__________月__________日