│地址: 郵編: │ │
├─────────────────┼─────────────────┤
│電話: 傳真: │地址:│
├─────────────────┼─────────────────┤
│e-mail: 網址:www│郵編:│
├─────────────────┼─────────────────┤
│帳戶名稱:│電話: 傳真: │
├─────────────────┼─────────────────┤
│開戶銀行:│e-mail: │
├─────────────────┼─────────────────┤
│帳 號: │網址:│
├─────────────────┼─────────────────┤
│經辦人: │經辦人: │
├─────────────────┼─────────────────┤
│日期: 年 月 日 │日期: 年 月 日 │
└─────────────────┴─────────────────┘