[ ]第 號
委託人____________與___________律師事務所達成如下協定：
一、___律師事務所指派_________律師為_______案的第______審訴訟代理人，出庭代理。
二、委託律師代理許可權__________________________
三、根據《律師業務收費辦法》的規定，委託人向____________律師事務所繳納委託費用____________元。
四、本委託書有效期自雙方簽訂之日起至____________止。
五、本委託書如需變更，另行協定。
委託人：________________
(簽字)
受託方：________________
律師事務所(章)：______
______年______月______日
註：本協定書一式兩份，由委託人、律師事務所各持一份。