您好，這是我們針對農村留守兒童教育問題的調查報告，謝謝您抽出時間接受我們的調查問卷。
1您家裡有幾個孩子
a1 b2 c3 d更多
2您平均多長時間回家一次？
a半年 b一年 c兩年 d更長時間
3孩子在家由誰照顧
a自己的父母 b其它親戚 c其它監護人
4您覺得外出打工對孩子成長和教育造成不好影響的程度
a一般 b嚴重 c很嚴重
5您對留守兒童教育現狀的滿意程度
a一般 b滿意 c很滿意
6子女是否在正規學校接受教育
a是 b否
7您是否有把孩子從家裡接出來，接受更好的教育的打算
a有 b沒有
8如果把孩子接出來了，您比較擔心的問題是什麼
a費用 b城市和農村孩子的差距給孩子帶來的影響 c其它（具體是什麼）
9希望孩子簡單的學一些知識就外出打工還是希望他們一直上學
a前者 b後者
10您希望哪些部門能夠為您提供什麼樣的幫助。（問答題
尊敬的老師你好：
這是一份關於留守兒童教育現狀與問題的調查問卷，您可以根據平時的教育情況填寫，謝謝您對活力青苹團隊的支持
一、選擇
1. 你班上有留守兒童嗎？（）
a 有 b沒有
2. 留守兒童的成績如何？（）
a 好 b 中等 c差
3. 在教育特殊生時，你有沒有把留守兒童作為你教育的一個重點？（）
a 有 b 沒有
4. 你班上的留守兒童有沒有讓你煩惱過？（）
a 有 b 沒有
5. l你是否擔心留守兒童的心理狀況？（）
a 非常擔心 b 沒怎么注意 c 不擔心
6.留守兒童的心理問題你認為如何處理妥當？
a 請心理學專家 b 自己開導教育 c 聯繫家長
7.你認為留守兒童的什麼最讓人擔心？（）
a 心理健康 b 人身安全 c 生活狀況
8.您對留守兒童教育現狀滿意程度？（）
a 非常滿意 b 較好 c 一般 d 很不滿意
二、問答
你認為留守兒童教育問題是什麼？有何建議
親愛的同學：
你好！這是一份關於留守兒童教育現狀與問題的調查問卷．你的意見相當寶貴，
就你的個人情況和感受如實填答．此問卷不記姓名，謝謝參與!
一、選擇
1、你家裡外出打工情況？（）
a 父親外出打工 b 母親外出打工 c 父母都去打工
2、父母外出打工,你和誰生活在一起? ( )
a (外)祖父母 b 親戚 c 其他人 d 自己住
3、和他們生活在一起,平時是否和他們有矛盾? ( )
a 經常有 b 偶爾有 c 幾乎沒有 d從來沒有
4、你父母在外打工,多久回來一次? ( )
a 一個月 b半年 c一年 d.一年以上