房地產項目借款契約
借款人：________________________
貸款人：________________________
借款人因________開發項目，向貸款人申請人民幣貸款_____ 萬元，期限為______年。根據我國有關法律規定，經雙方當事人平等協商，自願簽訂本借款契約。
第一條 定義與解釋
1.1 在本契約中，下列術語具有如下含義：
1.1.1 “銀行營業日”指貸款人所在地法定工作日。
1.1.2 “信息日”指每季最後一個月的20日。
1.1.3 “借款人”指依據本契約借用貸款的人，包括其繼承人、受讓人。
1.1.4 “貸款人”指依據本契約發放、管理貸款的銀行，包括經辦貸款和空軍部隊施帳戶監管的銀行。
1.1.5 “提款期”指借款人依據本契約第6.1條提取貸款的期間，包括推遲提款的期間。
1.1.6 “還款期”指借款人依據本契約第6.7條是還貸款的期間，包括貸款展期的期間。
1.1.7 “寬限期”指允許借款人遲延履行義務而不視為違約的期間。
1.1.8 “項目”指_______。
1.1.9 “建設期”指從項目開工之日起至項目完工之日所經歷的時間。
1.1.10 “經營期”指項目竣工交付使用開始至結束的期限。
1.1.11 “完工”指竣工報告經有關部門批准，項目交付使用。
1.1.12 “擔保性”檔案指為了保證本契約的履行而簽署的保函、保證書、抵押契約、質押契約等。
第二條 借款人陳述與保證
2.1 借款人是依法設立的、具有法人資格的空軍部隊體，依法有權訂立和履行本契約;
2.2 所建項目已經取得有關批覆檔案，包括項目建議書批覆檔案、工程可行性研究報告批覆檔案、徵用土地批文、開工批覆檔案、項目資金承諾檔案等所有應該取得的政府批准檔案;
2.3 向貸款人提供本項目下的批准其借款的檔案、擔保性檔案、建設工程承包契約、原材料供應契約、技術諮詢契約等;
2.4 本契約項下______萬元的項目資金按期、足額到位;
2.5 向貸款人提供本項目的其他建設資金的貸款方及其他資金出資方的資金承諾書;
2.6 本契約項下借款人的債務與借款人的其他債務處於平等地位(法律另有規定的除外)。
2.7 在談判、簽署、履行本契約過程中的貸款人提供的有關資料真實、完整、準確;
2.8 目前無重大經濟糾紛發生。
第三條 貸款
3.1 貸款人同意向借款人提供總額為人民幣______萬元的貸款;
3.2 本契約項下的貸款只能用於_______開發項目建設;
3.3 在貸款期限內，借款的實際提款日和還款日以貸款人批准的借據為準，其他記載事項與本契約不一致的，以本契約為準，借據是本契約的組成部分。
第四條 利率和利息
4.1 本契約項下的貸款利息，確定為年利息百分之______。在本契約有效期內，如遇中國人民銀行調整利率，並且本契約項下的利率在規定的調整範圍內的，則按中國人民銀行的規定作相應的調整，無須經借款人的同意。
4.2 貸款人在每一結息日內向借款人計收利息。貸款到期，利隨本清。
第五條 提款前提條件
5.1 首次提款前，借款人必須向貸款人提交下列檔案或辦理下列事項：
5.1.1 貸款證交由貸款人審核;
5.1.2 本契約項下貸款所建項目的有關批覆檔案，包括項目建議書批覆檔案、工程可行性研究報告批覆檔案、徵用土地批文、開工批覆檔案、項目資金承諾檔案以及項目資金計畫安排等;
5.1.3 生效的建設承包契約;
5.1.4 生效的原材料供應契約;
5.1.5 項目財產保險單;
5.1.6 所有依法生效的擔保性檔案;
5.2 首次和每次提款前，借款人須滿足下列條件：
5.2.1 擔保契約合法有效;
5.2.2 本契約項下貸款所建項目的資本金和其他籌措資金已按規定的時間足額到位;
5.2.3 未發生本契約規定的違約事件;
5.2.4 出具按規定用途使用貸款的情況報告及有關的財務報表、資料;
5.2.5 按本契約規定向貸款人辦理提款手續;
5.2.6 已按第7.3條的規定開立帳戶。
第六條 提款和還款
6.1 本契約項下貸款的提款期，自_____年____月____日起至_____ 年_____月_____日止。
6.2 本契約項下貸款分_____次提取;
6.3 貸款人應在借款人辦理借款手續後______個銀行營業日內將貸款放出;
6.4 借款人在確定的提款日或提款期內，未辦理提款手續且未申請推遲提款的，貸款人可以通知借款人在3天內辦理有關手續，逾期仍未辦理的，貸款人有權取消未提取的貸款;
6.5 本契約項下貸款的還款期為______年_____月____日起至_____年____月____日止，分次還款，還款時間與金額如下：______
6.6 借款人用於歸還本契約項下貸款本息的資金，包括但不限於：______________________________________________________
6.7 借款人要求提前還款的，應於擬定提前還款日____________個銀行營業日前向貸款人提交申請，經與貸款人協商同意的，可以提前還款。對於提前償還的款工面，借款人不能重新借用。
6.8 借款人提前還款的，應按實際用款天數計算利息，與本金並歸還。
第七條 帳戶監管
7.1 為保證本契約項下權利、義務的落實，借款人在此不可撤銷地委託貸款人根據銀行帳戶管理規定和本契約的約定在本契約有效期內對借款人按第7.3條開立的帳戶進行監管。
7.2 帳戶監管包括：
7.2.1 監督借款人專款專用，對非用於本項目的開支有權拒付。
契約編號：____________
貸款人(抵押權人)：____________ (以下簡稱為“甲方”)
住所地：____________
法定代表人：____________
借款人(抵押人)：____________ (以下簡稱為“乙方”)
住所地：____________
法定代表人：____________
身份證地址：____________
有效證件(照)及號碼：____________
居住地址：____________
第一條：總則
甲、乙雙方於 年 月 日在 簽訂本契約，乙方願以其合法擁有的房地產以不轉移占有的方式抵押給甲方，作為借款的擔保，並支付契約約定的利息和相關費用。經雙方當事人協商一致，特訂立本契約，以資遵照履行。
第二條：抵押房地產
座落(四至範圍)：____________
建築面積：____________
房屋、土地用途：____________
房屋結構(類型)：____________
抵押房地產評估價值：____________人民幣 萬元整
權證編號：____________
地號：____________
第三條：抵押房地產擔保範圍
借款本金、利息、綜合費、違約金、損害賠償金、訴訟費、財產保全費、律師服務費、評估費、拍賣費等處分抵押房地產的費用以及可能產生的甲方代墊費用和其他費用。本契約有約定具體數額的按照約定，沒有約定的依照相關單位出據給甲方的收款發票額為準。
第四條：借款金額及借款期限
借款金額：人民幣(大寫金額) 萬元整。
借款月利率： ‰，月綜合費率： ‰ 。在本契約執行期間，甲方以借款金額的____‰，按月收取綜合服務費用，並一次性在應付乙方借款金額中先予扣除，扣除後的借款金額為人民幣 (大寫 )，即為借款的實付金額。乙方如在借款期間提前歸還款，甲方不退還綜合服務費。
借款期限：自 年 月 日至 年 月 日止。甲方依照雙方約定的借款金額、綜合服務費率、借款利率，扣收借款期限內綜合服務費後向乙方支付借款金額，借款到期後歸還借款本息。
借款期內及借款期限屆滿後5日內，經甲、乙雙方協商同意可以展期，屆時雙方另行簽署展期契約，展期契約上確定的借款終止日為本契約的借款終止日，本契約約定的事項在展期期間繼續有效，如需重新辦理房地產抵押登記的，乙方應按照甲方要求辦理相關登記手續。展期時乙方應結清上期利息並支付續展期內綜合服務費。
借款期滿五日內，乙方不辦理展期或歸還借款本金及利息手續，甲方有權對該抵押物進行拍賣或做其他處置。
第五條：登記
本契約簽訂之日起5個工作日內，甲乙雙方按照本市房地產登記管理許可權至市或區(縣)的房地產登記部門申請辦理房地產抵押登記，申領《房地產其他權利證明》。
第六條：保險
抵押期間，乙方應為抵押房地產購買保險，保險費由乙方承擔，保險單交由甲方保管，抵押期間，甲方為保險賠償的第一受益人。保險賠償不足支付本契約項下全部債務的，甲方有權按本契約規定行使抵押權及採取其他方法進行追索。第七條：抵押房地產的占管
抵押期間，乙方承諾對占管的抵押房地產妥善保管，負有維修、保養，保證完好無損的責任，有義務配合甲方的監督、檢查。
第八條：抵押房地產的處分限制
抵押期間，未經甲方書面同意，乙方不得將抵押房地產轉讓、變賣、抵償債務或以其他交易方式處置，也不得對抵押房地產作任何實質性結構改變，若由此造成甲方損失的，乙方應承擔賠償責任。
第九條：抵押房地產的租賃
抵押期間，乙方確須出租抵押房地產的，應事先徵得甲方的書面同意，並將抵押的事實書面告知承租人，將租賃契約交甲方備案。同時，在與承租人簽訂的租賃契約中約定：出租人即本契約規定的乙方因未履行本契約而被甲方行使抵押權實現時，承租人應在甲方發出通知之日起10日內遷離該房地產，並將租賃契約交甲方備案，提交給甲方備案的內容須與房地產交易中心及工商行政管理機關登記備案的內容相一致，乙方和承租人及使用人不得改變契約內容，包括延長租賃期限和其他形式給他人使用，由此產生的一切後果由乙方和承租人及使用人共同承擔。
第十條：乙方保證及承諾
乙方保證對抵押房地產享有合法的所有權、處分權、占有權。甲、乙雙方在簽署本契約時，抵押房地產上不存在任何形式的第三人抵押、借用、託管、查封、扣押、訴訟等，也不存在任何形式的權屬爭議或其他權利瑕疵。
乙方及抵押物共有人願以其抵押物(房產全部權益)作為償還本契約借貸條款項下的借款本金及其他相關費用的擔保。
抵押物共有人同意將本契約抵押物進行抵押，並與借款人共同承擔償還借款的責任。當需要處置抵押物償還所擔保的債務時，願意無條件地自找住房。
乙方承諾因自身及不可抗拒的原因導致抵押房地產滅失，因滅失所得賠償金作為抵押財產。
借款期內，乙方必須繳納有關部門對抵押房地產所徵收的有關稅費，並保障該房地產免受扣押或涉及其它法律訴訟。
本契約抵押房地產一旦發生無法歸還借款本金及利息，乙方無條件、無償向甲方提供合法有效的產權交易過戶手續，房屋拍賣金額不足甲方本息及綜合費用時，拍賣價不足部分由乙方無條件承擔償還責任。
乙方對本契約條款已充分理解並保證履行，並承諾對本契約各條款所規定的所有權利和義務作出的承諾保證不會以此為由行使抗辯權及訴訟權。
第十一條：房地產抵押物關係的終止
乙方還清借款本金、利息，並支付相應費用後，且已全部履行本契約各項條款，抵押契約即告終止。甲、乙雙方共同(也可由乙方委託甲方)在抵押契約終止之日起10日內到房地產登記部門申請辦理抵押登記註銷手續。
第十二條：房地產抵押權的行使及實現
乙方違反第十條規定，隱瞞事實及提供虛假文書，第二居住地滅失、破產、死亡、征地拆遷等可能導致抵押權毀損或部分毀損的，或乙方行使抗辯權、抗訴權，本契約即提前終止，房地產抵押權提前實現。
借款期限或借款展期屆滿後5日內，乙方不履行債務或不能完全履行債務的，房地產抵押權即實現。甲方有權行使抵押權，處分抵押房地產。
本契約借款到期後，借款人(乙方)未按契約約定還本付息，借款人(乙方)自願接受人民法院強制執行。
本契約經公證後成為具有強制執行的債權文書，若債務人不履行債務或不完全履行債務，債權人有權向有管轄權的人民法院申請強制執行。
本契約作為乙方不可撤消授權甲方將抵押房地產提交有關拍賣機構進行拍賣的檔案依據，乙方對此放棄一切抗辯權。由於拍賣產生的一切費用由乙方承擔，甲方有權在拍賣收入中直接予以扣除。
第十三條：拍賣
甲、乙雙方約定，甲方行使抵押權委託拍賣機構將上述房地產公開拍賣，拍賣收入扣除拍賣費用、借款本息及相關費用後，剩餘部分退還乙方，不足部分甲方有權向乙方追索。有關拍賣等手續乙方均委託甲方代為辦理。
第十四條：費用
與抵押房地產有關的評估、保險、鑑定、登記、公證等費用由乙方承擔。
第十五條：特別約定
乙方違反第四、七、八、九、十條規定及補充協定規定必須按借款金額的20%承擔違約賠償。逾期還款5天內按每日未還款總額的0.5%計算違約金，超過5天甲方可通過變賣、拍賣或向有管轄權的人民法院申請強制執行，變賣、拍賣或訴訟期、執行期直至債務完全清償止的費用，按每日未還款總額的0.5%計算違約金。違約金因不同的違約行為依本契約約定可重複計算。
展期契約及補充協定為本契約某一條款的補充，是契約不可分割的一部分，與本契約同樣具有法律效力。本契約約定的其他事項在補充協定中未改修的繼續有效。
第十六條：通知條款
所有的通知事項應寄往本契約首頁所列的居住地址。
若上述地址在境外的，自通知以掛號、快遞方式發出的30日後，視為對方已收悉;若上述地址在境內的，自通知以上述方式發出的10日後，視為對方已收悉。
任何一方變更地址的，應按上述方式通知對方，並在收到對方確認函後，地址變更方才生效。
第十七條：爭議解決
凡因履行本契約而產生任何爭議，雙方應友好協商解決，協商不成的，由本契約簽訂地所在地人民法院管轄，如遇非本契約條款規定而引發的爭議，協商不成的，向本契約簽訂地人民法院提起訴訟。
第十八條：法律適用
本契約未盡事宜，依《中華人民共和國擔保法》、《城市房地產抵押管理辦法》相關規定辦理。
若今後新頒布或修改的相關法律、法規或司法解釋與本契約的基本條款不一致的，雙方應根據上述法律、法規或司法解釋的規定共同對本契約作出相應修改。第十九條：提示條款
乙方已閱讀本契約所有條款，因乙方要求，甲方已經就契約條款做了相應說明，乙方對本契約所有條款的含義及相應的法律後果已全部知曉，並予以充分、準確無誤的理解。
第二十條：契約生效及份數
本契約經雙方簽章，並經公證處公證，按第五條約定辦妥抵押登記之日起生效。
若抵押房地產為多人共同共有，所有共有人應在契約公證時，簽署有效的相關文書。
本契約一式肆份，甲、乙雙方各執一份，房地產登記部門、公證處各存檔一份。
第二十一條：其他事項約定
本契約中的抵押部分內容作為辦理抵押登記時按照房地產抵押登記部門要求籤訂的房地產抵押契約補充內容，與其具有同等法律效力。
貸款人(簽/蓋章)： 借款人(簽/蓋章)：
法定代表人：____________ 抵押共有人：____________
委託代理人：____________ 委託代理人：____________
電話：____________電話：____________
傳真：____________ 傳真：____________
日期： ____________年 ____________月 ____________日 日期： ____________年 ____________月 ____________日
根據有關法律法規的規定，甲乙雙方本著誠實信用的原則，經協商一致達成如下協定，雙方共同遵守。
第一條 中介服務內容
甲方為乙方提供【獨家】【非獨家】中介服務，期限為_________，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
甲方促成乙方與【購買】【租賃】其房地產的當事人簽署【買賣】【租賃】契約後，乙方【需要】【不需要】甲方提供代理辦理房地產【交易過戶】【租賃登記】手續的中介服務。
乙方【同意】【不同意】授權甲方代為【預約辦理】【申請辦理】_________公證。
乙方【同意】【不同意】將房地產的鑰匙交由甲方代為保管以供查看之用。
乙方【同意】【不同意】授權甲方將房地產的鑰匙交予其他中介公司，以供查看之用。
第二條 房地產權屬情況
房地產地址：_________;建築時間：_________;房地產【建築面積】【套內面積】面積：_________。
房地產使用用途為【住宅】【寫樓】【商鋪】【工廠】【其他_________】;性質為【房改房】【商品房】【其他_________】;房地產證證號：_________。
乙方房地產為【獨家所有】【共有】【其他_________】;【有】【沒有】抵押;【有】【沒有】被查封;【有】【沒有】出租。
第三條 價款、收款方式和法律法規規定的稅費
乙方同意甲方按照下列條件發出要約邀請：
1.該房地產按套出售並計價，總金額為人民幣_________元(￥_________)範圍內。
2.該房地產以【建築面積】【套內面積】計算，單價為人民幣每平方米_________元範圍內，總金額為人民幣_________元(￥_________)範圍內。
3.乙方同意收款方式：【一次性收款】【分期收款】【按揭收款】【其他_________】。
4.稅費繳交方式【各付各稅】【稅費全部由買方/承租方支付】【稅費全部由賣方/出租方支付】。
第四條 甲方權利義務
1.甲方根據誠實信用原則為乙方提供中介服務，有權向乙方收取中介服務費或要求乙方支付從事中介活動支出的必要費用。
2.甲方根據契約開展中介活動，為乙方房地產尋找【購買】【租賃】對象，經乙方【同意】【不同意】，甲方發布該房地產的廣告，廣告宣傳費由【甲方】【乙方】承擔。
3.甲方必須對乙方房地產的資料進行核實。
4.甲方應當根據協定，帶【購買】【租賃】方察看該房地產，並將該房地產權屬情況如實告知【購買】【租賃】方。
5.促成乙方與【購買】【租賃】方達成【買賣】【租賃】契約。
6.為乙方提供房地產交易過戶方面的諮詢。
7.甲方必須如實將交易進展情況通報乙方。
8.非經乙方同意，甲方不得泄露乙方的信息資料。
第五條 乙方權利義務
1.乙方有權向甲方詢問交易進展情況，甲方必須如實告知，不得隱瞞。
2.乙方必須保證所填寫的房地產權屬情況真實;向甲方提供相應的房地產資料;並保證本人對該房地產擁有完整產權或已取得其他業主的委託有權處置該房地產。
3.甲方為乙方提供中介服務過程中，乙方應當予以配合併提供必要的協助。
4.乙方應當根據契約向甲方支付中介服務費或支付甲方從事中介活動支出的必要費用。
5.甲方根據契約規定條件為乙方找到【購買】【租賃】其房地產的當事人後，應及時通知乙方並約定簽署房屋【買賣】【租賃】契約的時間，乙方應在約定時間內簽署房屋買賣契約。
第六條 中介服務費、協辦手續費給付
甲方促成乙方與【購買】【租賃】其房地產的當事人簽署【買賣】【租賃】契約的，乙方應在【契約簽訂當日】【契約生效之日】【其他_________】向甲方支付人民幣_________(￥_________)作為中介服務費。
甲方促成乙方與【購買】【租賃】其房地產的當事人簽署【購買】【租賃】契約後，乙方需要
甲方代辦房地產【交易過戶】【入住手續並結清有關費用】【贖契手續】【租賃登記】【其他_________】手續的，乙方應向甲方支付人民幣_________(￥_________)作為協辦手續費。
第七條 契約的解除和變更
乙方可以隨時取消委託或變更出售、出租條件，但應及時通知甲方;乙方通知甲方取消委託或變更出售、出租條件前，甲方已為乙方提供符合本契約約定的中介服務的，乙方應向甲方支付從事中介活動支出的必要費用(該費用不得超過中介服務費)。
第八條 法律責任
1.甲乙雙方不履行本契約規定或履行契約不符契約定的，應當承擔違約責任，違約方應支付違約金，違約金標準為_________。
2.乙方逾期支付中介服務費的，應向甲方支付違約金，違約金的標準為。
3.甲方在提供中介服務過程中存在隱瞞或欺詐，致使乙方受到損失，甲方不得收取中介服務費，並應賠償乙方的損失。
4.因乙方未能及時履行義務，導致甲方未能促成乙方與【購買】【租賃】其房地產的當事人簽署【買賣】【租賃】契約的，甲方可以要求乙方支付違約金，違約金為_________，但不得再要求乙方支付中介服務費。 5.乙方與甲方介紹的客戶私下交易的，甲方可以要求乙方支付中介服務費，並可要求乙方支付違約金，違約金為_________。
第九條 糾紛解決方式
本契約在履行過程中發生的爭議，雙方當事人協商不成的按下述第_________種方式解決：
1.提交_________仲裁委員會仲裁;
2.依法向人民法院起訴;
第十條 本契約連同附屬檔案共_________頁，一式_________份，具有同等法律效力，契約持有情況：甲方_________份，乙方_________份。
甲方(蓋章)：_________乙方(蓋章)：_________
委託代理人(簽)：_________ 委託代理人(簽)：_________
聯繫方式： 聯繫方式：
_________年____月____日_________年____月____日
抵押人_________願將其在建工程作抵押物，以擔保債務按期清償，擔保的範圍為抵押貸款的本息及罰息，經與抵押權人_________協商，於_________年_________月_________日在_________簽訂本抵押貸款契約。
一、抵押在建工程狀況：_________。
1、坐落位置：_________區_________街路_________胡同_________號。開工許可證_________號。工程設計總面積：_________m2。
2、建築結構：_________。設計層數：_________。用途：_________。
3、資金來源：_________。計畫批准文號：_________。工程總造價：_________元整。
4、已完成部分：層數_________。建築面積_________平方米。評估現值：_________元整。
5、土地使用權取得方式：_________。使用年限：_________。
6、土地面積：_________。地區類別：_________。
7、土地使用性質：_________土地證號：_________。
8、土地評估現值：_________元整。
9、在建工程及土地總值：_________元整。
二、抵押人將上述在建工程全部/部分，抵押給抵押權人，並將在建工程有關要件：計畫批件、規劃許可證、用地許可證，開工許可證、_________交_________保管。
三、抵押權人同意在建工程評估現值_________%以內提供貸款。貸熬總額為：(幣種：_________)_________元整。
抵押貸款期限_________個月，從_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。
付款方式：_________
四、抵押人保證將該款項用於_________。抵押人同意按本契約所定之貸款利率(年/月利率)_________%支付利息。如遇國家調整利率或計息辦法，自調整之日起按調整後的規定計息。
五、還款方式：_________。
六、雙方商定，抵押在建工程的保險事宜按以下第_________款辦理。
1、由抵押人向保險公司投保。保險費用由抵押人負擔，保險憑證交抵押權人保管。在本契約有效期內，當抵押工程因保險事由毀損滅失時，抵押權人為該保險賠償金及支配人。保險賠償金如不足清付貸款本息和罰息，抵押權人有權另行追索。(已投保的，填寫下列(1)(2)款)
(1)投保價值：_________元整。
(2)保險期限：_________個月，從_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。
2、雙方再另行約定。
(1)依照法律追回欠款，在欠款尚未追回的情況下，抵押權人有權依法對抵押工程及土地使用權提出訴訟保全。
(2)向房地產市場管理部門提出申請，對抵押工程及土地使用權進行拍賣，拍賣所得價款，按有關規定依次償還、若不足清償貸款本息及罰息。抵押權人有權另行追索。若超出所欠貸款本息及罰息，所餘部分返還給抵押人。
七、抵押期內，抵押人必須保證該工程的安全、完整，正常施工。其貸款的使用應接受抵押權人的監督、檢查。
八、抵押期內，未取得抵押權人書面同意，抵押人不得將該工程轉讓或以其他交易方式處置。
九、抵押期內，抵押人必須交納有關部門對該工程所徵收的任何稅費，並保障該工程免受扣押或涉及其他法律訴訟。
十、抵押權人未按本契約約定的期限、金額給付貸款的，抵押人有權要求支付違約金或賠償實際損失。
十一、抵押人不依約履行本契約任何條款，或逾期不能償還貸款本息的，抵押權人有權採取以下處置方式：
十二、企業法人分立、合併或更名，本契約的權利義務隨之轉移、變更。
十三、抵押人還清貸款本息及罰息，並同時已全部履行本契約各項條款，抵押關係即告終止。抵押權人應會同抵押人在十日內到房地產市場管理部門辦理契約註銷手續。
十四、本契約的附屬檔案：_________等，構成本契約的整體。完整的契約整體方具有法律效力。本契約一式_________份，抵押雙方各執_________份，房地產市場管理部門存檔一份。
十五、本契約經房地產市場管理部門登記鑑證方可有效。
十六、特約：_________。
抵押人(蓋章)：_________ 抵押權人(蓋章)：_________
地址：_________地址：_________
法定代表人(簽名)：_________ 法定代表人(簽名)：_________
經辦人(簽名)：_________ 經辦人(簽名)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
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