贛統征字〔200 〕 號
征地單位：修水縣石油分公司白嶺加油站 (以下簡稱甲方)
被征地單位：白嶺鎮白嶺街 鄉(鎮)街道 清水橋 村(以下簡稱乙方)
根據社會經濟發展的需要和土地利用總體規劃、城市總體規劃及村鎮建設規劃，受市人民政府的委託，甲方徵收現屬於乙方位於 集體所有的土地。現依據《中華人民共和國土地管理法》等法律、法規及江西省人民政府“相關條文”的規定，經雙方協商，就征地補償安置有關問題達成如下協定：
一、甲方向乙方徵收土地面積___________公頃(計_______ 畝)，其中___________ 畝，______畝，
______畝，_______ 畝。
二、徵收土地四至範圍：(四至：______ 詳見征地圖。圖號為 _____ 。
三、甲方按照有關規定，應支付乙方征地補償費用為： 萬元。人民幣(大寫： 仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整)。其中：
1、土地補償費：______萬元。
2、安置補助費：______萬元。
3、地面附著物補償費：______萬元。