甲方：_________院，地址_________，電話_________
乙方：姓名_________，性別_________，年齡_________，住址_________，電話_________
丙方：姓名_________，性別_________，年齡_________，住址_________，電話_________，郵政編碼_________
甲、乙、丙三方經自願協商，達成如下協定：
一、乙方自願，並已向甲方提出申請，要求進甲方院入院住養。
二、乙方系自費收養人員，丙方自願承擔付費義務，並保證按時繳付乙方在甲方住養期間所需一切費用。
三、經甲方審查，乙方符合入院條件，同意乙方入院住養，並向乙方提供相應的住養服務。
四、乙方享有的本協定所約定的權利，須以丙方履行本協定約定義務為必要條件，如丙方不履行，則乙方無資格享有本協定約定的權利。
五、丙方應如實反映乙方的心理特徵、思想行為、思維內容、有無障礙等情況，不得隱瞞。
六、甲方按約定向乙方提供護理服務，但不承擔監護人之法定義務。
七、甲方的權利義務：
（一）根據乙方的身體狀況和自理能力確定和變更護理等級並按規定向丙方收取與護理等級相應的費用。
（二）變更護理等級的，甲方應當面通知乙方，並從變更之日起十五日書面通知丙方。
（三）丙方從應交費用之日起，拖欠超過一個月未交的，甲方有權終止協定，並按照約定追究丙方違約責任。
（四）甲方應向乙方提供住宿、膳食及與所定護理級別相應的護理服務，努力提高服務質量。但對由於護理服務範圍之外所發生的事故，甲方無過錯的，不承擔責任。
（五）如乙方患病需去醫院治療時，應及時通知丙方。甲方不承擔乙方在外治療期間的醫療費和護工費。
（六）在乙方入院住養期間，如發現有以下情況之一的，甲方有權終止協定，丙方應無條件接納乙方出院或去其他醫院治療。
1．患有傳染性疾病的；
2．患有精神病且病情不穩定的；
3．嚴重違反甲方規章制度的；
4．不適應集體生活的；
5．其他原因不宜繼續住院收養的。
八、乙方的權利、義務：
（一）接受甲方提供的住宿、膳食及與所定護理級別相應的護理服務；
（二）對甲方人員的服務質量和服務態度有權提出批評、建議；
（三）自覺遵守養老機構的各項規章制度，服從甲方管理；
（四）不擅自外出，確需外出的，須向甲方請假，說明外出時間、去向和外出目的，並按時返回；
（五）身體不適時，應主動向護理人員陳述，按醫囑接受治療。甲方認為需去外院治療的，應主動配合丙方去院外治療；
（六）甲方按規定終止協定時，乙方應自覺出院；
（七）講究衛生、愛護公物、和睦相處。
九、丙方的權利義務：
（一）乙方在院住養期間住宿、膳食及日常護理工作，丙方均有權要求由甲方提供，並有甲方負責。
（二）現乙方確定為_________級護理（護理等級隨身體健康狀況變化而變動）。丙方應按有關規定支付費用每月_________元，其中託管費：每月_________元；護理費_________元。以上費用按月支付，丙方應在每月的的最後一天以前付清下月全部費用。醫藥費按實計算，每月結算一次。逾期的，按日萬分之五計付違約金。從應付之日起，拖經費超過三個月，甲方終止契約的，丙方應無條件接納乙方出院。當月住院時間超過15天的，按一月付費，不超過15天的，按半月付費。乙方入院時，丙方還須一次性支付預付款_________元，乙方出院時，由甲方扣除應由丙方支付的費用外，餘數退出。乙方因故請假外出或因其他原因暫時中斷住養的，中斷時間不得超過二個月。中斷時間在一個月以內的，丙方應全額支付託管費、護理費；中斷時間在一個月以上、二個月以內的，超過天數隻支付託管費，不付護理費。無特殊原因，中斷時間超過二個月的，作自動出院處置。