法定代表人：_______________ 法定代表人：___________
委託代理人：_______________ 委託代理人：___________
電話：_____________________ 電話：_________________
傳真：_____________________ 傳真：_________________
開戶銀行：_________________ 開戶銀行：_____________
帳號：_____________________ 帳號：_________________
郵政編碼：_________________ 郵政編碼：_____________
契約訂立時間：____________年__________月__________日
契約訂立地點：______________________________________