吳榮楨
腸梗阻指腸內容物在腸道中通過受阻。為常見急腹症，可因多種因素引起。起病初，梗阻腸段先有解剖和功能性改變，繼則發生體液和電解質的丟失、腸壁循環障礙、壞死和繼發感染，最後可致毒血症、休克、死亡。當然，如能及時診斷、積極治療大多能逆轉病情的發展，以致治癒。常見的有膽石性腸梗阻、腸石性腸梗阻、粘連性腸梗阻、小兒蛔蟲性腸梗阻、小兒胃腸道異物及異物性腸梗阻、小兒動力性腸梗阻、麻痹性腸梗阻、痙攣性腸梗阻、小腸梗阻、大腸梗阻、急性腸梗阻、神經性腸梗阻、妊娠合併腸梗阻、假性腸梗阻等。現將1 例急性腸梗阻患者的護理體會報告如下。
1 病例資料
1.1 一般情況
患者錢某，男性，46歲，農民，已婚。於XX年8月30日10：30am經門診收住肛腸外科，由家人陪同入院。
1.2 健康史
主訴：腹痛腹脹伴停止排氣排便2天
現病史：患者於2天前無明顯誘因自感下腹部疼痛，呈持續性痛，以臍周及右下腹為甚，程度劇烈，不能緩解，無放射性痛，與體位及進食無關，伴腹痛，無噁心、嘔吐，肛門停止排氣排便，至我院行ct檢查，考慮“急性腸梗阻”收入我科。
自發病以來，精神、食慾、睡眠欠佳，小便正常，肛門停止排氣排便。
既往史：否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病，精神病史，否認外傷、手術、輸血史，無食物及藥物過敏史，預防接種史不詳。
個人史：出生於湖南，久居本地，否認血吸蟲疫水接觸史，無吸菸飲酒史，否認毒物接觸史。
婚姻史：適齡結婚，子女體健。
家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否認家族遺傳病史。
病史出患者本人敘述，認為可靠。
1.3 身體狀況
t 37.6℃，p 次118 /分，r 22次/分，bp 175/115 mmhg。
患者發育正常，營養良好，急性面容，神志清楚，精神尚可，自動體位，問答切題，全身皮膚黏膜無黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形。雙眼瞼無浮腫，眼球活動自如，無突出，結合膜無充血及水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形、外耳道無益膿，乳突無壓痛。外鼻無畸形，鼻通氣良好，無鼻翼煽動，副鼻竇區無壓痛。口唇無發紺，口腔黏膜無出血點，伸舌居中、無震顫，咽無充血，雙扁桃腺無腫大。無膿性分泌物。頸對稱，頸軟無抵抗，無頸靜脈怒張，甲狀腺無腫，無血管雜音，氣管居中，肝頸靜脈回流徵陰性。胸廓對稱無畸形，兩側呼吸動度對稱，語顫無增強，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及乾性囉音和胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動位於第五肋間左鎖骨中線內0.5cm ，未觸及細震顫，心界無擴大，心率118次/分，律齊。心音無增強或減弱，各瓣膜區聽診無病理性雜音。腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張，未胃腸型及蠕動波，全腹壓痛、反跳痛及腹肌緊張，以臍周為甚，腹部未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，莫非氏征陰性，肝及腎區無叩擊痛，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音活躍。脊柱無畸形，活動自如，關節無紅腫，無杵狀指（指），雙下肢無浮腫，雙下肢無色素沉著。四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，巴氏征、布氏征及克氏征均陰性。肛門、外生殖器未見異常。
1.4 輔助檢查
化驗
血常規：rbc 5.81×1012 /l，wbc 14.34×109/l，n92.1%,
hbg170g/l，plt 219×109/l
影像檢查
心電圖及胸片正常。腹部立位片：腸梗阻（不完全性？小腸低位？）
全腹ct:小腸梗阻（梗阻段疑似迴腸末端）脂肪肝
1.5 入院診斷
1.急性腸梗阻：急性闌尾炎？腫瘤？炎症？
2.高血壓2級（高危組）
3.腰椎間盤突出
4.右輸尿管結石
1.6 治療措施
診療計畫：1.普外科護理常規，重症監護，禁食禁飲，胃腸減壓，吸氧，血氧飽和度監測。
2.完善三大常規，肝腎功能，電解質，血糖血脂，凝血全套，血型，輸血前檢查，ecg,cpa等檢查。
3.急診手術
診療措施：患者病情穩定、術後生命體徵平穩，繼續予以禁食,記錄出入水量，維持水電解質平衡，抗炎、抗感染補液，抑酸護胃，制酶等對症支持治療。予以尼群地平舌下含服控制血壓。傷口定期換藥，密切觀察患者生命體徵、腹部體徵、引流管情況，及時對症處理。囑患者適當下床活動促進胃腸功能恢復，防止腸粘連，促進傷口癒合。
1.7 治療效果
患者症狀得到控制，病情有所好轉，於XX年9月16日16：00pm自行出院，共住院17天。
1.8 護理問題
1.疼痛 與腸內容物不能正常運行、手術創傷等因素有關。