病曆書寫制度 篇1
一、監控組織
（一）設立醫院病案管理委員會，分管院長任主任，並下設辦公室。
主要職責：
1.負責確立病歷質量管理目標；
2.對全院病歷質量進行全程監控；
3.對重大病歷質量問題進行研究處理；
4.病歷質量進行督促檢查並提出改進意見；
（二）各科室成立醫療質量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫師任質控醫師，高年資護士任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室醫療質量控制小組名單報質控科備案。
主要職責：
1.確立本科室病歷質量管理目標
2.對本科室病歷質量進行全程監控
3.對本科室病歷質量進行監督檢查並提出改進意見
二、病曆書寫規範
（一）嚴格執行衛生部《病曆書寫基本規範》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病曆書寫基本規範》（20xx版）的有關要求。
（二）電子病歷應符合衛計委《電子病歷套用管理規範（試行）》（國衛辦醫發[20xx]8號）檔案的相關要求。
三、病歷質量控制標準
執行衛生部《病曆書寫基本規範》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病曆書寫基本規範》（20xx版）中的住院病歷質量評價標準。
四、病歷質量控制範圍：
包括：運行病歷、終末病歷。
五、病歷質量全程監控流程
（一）基礎教育質量控制
1.新職工入院教育期間，醫院統一安排關於病案書寫規範、病案質量評定標準等有關內容的培訓課程。
2.各科室由主管醫師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病曆書寫規範和本科室病曆書寫要求。
（二）環節質量控制：主要由科室醫療質量控制小組負責。
病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事後檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病曆書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、列印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質量控制小組人員、科主任檢查合格後送達病案室。
1.嚴格執行三級醫師負責制。
（1）住院醫師嚴格按照衛生部《病曆書寫基本規範》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病曆書寫基本規範》（20xx版）要求書寫病歷。
（2）主治醫師負責指導並檢查住院醫師的病曆書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。
（3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。
2.患者出院（或死亡）後，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，並檢查病曆書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善後簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格後，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，並在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔後的病案內容任何人不得隨意更改。
3.科室醫療質量控制小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題並糾正。
4.科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室醫療質量控制小組的工作。
5.醫院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋並按相關規定進行處罰。
（三）終末質量控制
1.醫院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫院病案管理委員會專家對出院病歷終末質量進行考核工作。考核結果由醫務科進行統計匯總。
2.各科室醫療質量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。
3.病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋並提出改進意見。
（四）護理文書書寫管理辦法
1.嚴格執行衛生部《病曆書寫基本規範》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病曆書寫基本規範》（20xx版）有關要求。
2.護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。
3.護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。
4.科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質控護士審核合格後方可送交病案室。
5.新職工入院後，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。
五、醫療、護理病歷獎懲辦法
（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績效考核2分；
（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績效考核5分；
(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；
超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。
（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關責任科室獎金200元。
（六）醫院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理。
（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據有關規定追究當事人的責任。
（八）私自複印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。
（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。
病曆書寫制度 篇2
病歷是病情發展和醫療過程的真實記錄，是醫療、教學、科研、醫院衛生行政管理、衛生統計、醫療保險理賠、傷殘事故鑑定及醫療事故處理的重要法律依據。為進一步加強醫院病曆書寫與管理規範化，特制定《陝西醫學高等專科學校附屬醫院病曆書寫與管理制度》，具體內容如下：
一、病曆書寫制度
（一）病曆書寫的一般要求：
1、病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確、內容完整、重點突出、主次分明、條理清楚、無錯別字及自造字。書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，不得使用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。如有藥物過敏，須用紅筆標明。各項記錄結束後醫生應簽署可辨認的全名。
2、各種症狀、體徵均須套用醫學術語，不得使用俗語。
3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可套用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。
4、簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。
5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律採用國際符號。
6、日期和時間的書寫格式為:年-月-日時間，舉例19xx-07-30 1am。
7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫病人姓名、性別、住院號及日期。
8、中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。
（二）門診病曆書寫要求：
1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業、籍貫、工作單位或住址、主訴、現病史、既往史、各種陽性體徵和陰性體徵、診斷、治療處理意見等均需記載於病歷上，由醫師簽全名。
2、初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上複診，應作全面查體，病情如有變化可隨時進行全面檢查並記錄。
3、重要檢查化驗結果應記入病歷。如病人拒絕必要檢查，應該在病歷中記錄。
4、每次診療完畢作出初步診斷，如與過去診斷相同可寫“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今後診斷，以便複診時參考。
5、病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。
6、根據病情給病人開診斷證明書，醫師簽全名。未經診治病人，醫師不得開診斷證明書。
7、門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證。如病人拒絕住院，應該在病歷中記錄。
8、門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。
（三）急診病曆書寫要求：
原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：
1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時間詳至時、分。
2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。
3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。
4、對需要即刻搶救的病人，應先搶救後立即補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。
（四）住院記錄書寫要求：
1、住院記錄由有處方權的執業醫師書寫，進修醫師在醫院認定其能夠勝任本專業工作後方可書寫病歷。
2、對新入院患者必須書寫住院記錄，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、實驗室及器械檢查、病歷小結、鑑別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。
3、住院病歷應儘可能於次晨上級醫師查房前完成，最遲須在病人入院後24小時內完成。因搶救危重病人未能及時書寫病歷者可在搶救結束後6小時據實補記，並加以註明，搶救記錄的搶救時間應當記錄到分鐘。
4、住院病歷必須由上級醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷套用紅墨水。修改後，修改者用藍墨水簽名，修改日期記錄在本人簽名的下方。被修改三處以上者應重新抄寫。
（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：
1、因舊病復發而再次住院的病人，記錄內容及要求基本同入院記錄，但應註明本次為“第X次住院”。
2、因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院記錄，應按入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。
3、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院後至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄於病歷中。對既往史、家族史等可從略，註明“參閱上次病歷”，但如有新情況，應加以補充。
（六）表格式病歷的書寫要求與格式：
1、表格式病歷必須包含住院病歷要求的全部內容。
2、表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。
3、表格式病歷應書寫病歷摘要。
（七）病歷中其它記錄的.書寫要求：
1、病程記錄：入院後的首次病程記錄在病人入院後8小時內完成，由經治醫師或值班醫師完成，應包括主要臨床症狀和體徵，實驗室及器械檢查，診斷和診斷依據，鑑別診斷，初步診療計畫，重危病人觀察病情變化的注意事項、向家屬告知的病情及重要事項等。病程記錄應包括病情變化（症狀、體徵）、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室及器械檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每3天記錄一次.慢性患者可5天記錄一次.重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄，至少每天記錄一次。
2、手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術後小結，均應及時、詳細地寫入病程記錄或另附手術記錄單。
3、凡移交患者的交班醫師均需作出交班記錄，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。
4、凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最後由科主任審查簽字，報醫務科或業務副院長批准。
5、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院後處理方案、注意事項和隨診計畫，由經治醫師書寫，並同時抄寫於門診病歷中，以便門診複查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。死亡記錄由經治醫師書寫，上級醫師審查簽字。凡做屍檢的病例應有詳細的屍檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一周內完成並有記錄。
6、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。
7、病曆書寫原則參照第六版《診斷學》（人民衛生出版社），具體內容參照陝西省衛生廳20xx版《病曆書寫規範》。
二、病歷管理制度
（一）嚴格執行衛生部頒布的《醫療機構病歷管理規定》的各項要求。
（二）醫院病案室負責全院住院病歷的保存和管理工作。門診病歷由患者自行保管。
（三）患者在住院期間，其病歷由所在病區負責集中、統一保管，任何人不得塗改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則將按醫院規定給予嚴肅處理。病區在收到住院患者的化驗單、特殊檢查單等檢查結果後在24小時內歸入住院病歷。
（四）強調病曆書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，病歷送入病案室後由病案管理人員整理歸檔。不得將整月的病歷調回科室，病歷可在歸檔
病曆書寫制度 篇3
一、基本要求
(一)門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史、初診日期等。
(二)門(急)診病歷手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
(三)門(急)診患者每次就診,經治醫師都必須填寫就診日期及科別,急診病曆書寫就診時間應具體到分鐘。危急重患者就診時必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識狀態及搶救措施等。搶救無效死亡的病例,要記錄搶救經過,參加搶救人員姓名、職稱或職務,死亡日期及時間、死亡診斷等。 (四)初步診斷及醫師簽名應書寫在病歷右下方,醫師應簽全名,字跡清晰易辨。處理措施寫在左半側。
(五)兒科患者、意識障礙患者、創傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名以及與患者的關係,必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯繫電話。
(六)患者在其他醫院所做檢查,應註明所做檢查醫院名稱及檢查日期。
(七)法定傳染病應註明疫情報告情況。
(八)門診患者住院須填寫住院證。
二、門(急)診病曆書寫內容與格式
(一)出診病歷記錄
1、首頁(封面)
2、就診日期及科別
3、主訴:主要症狀及持續時間
4、現病史:現病史應重點突出,包括本次患病日期、主要症狀及特點、伴隨症狀、他院診治情況及療效等,並簡要記述既往史、個人史、婚姻史、月經及生育史、家族史等。
5、體格檢查:一般情況,重點記錄陽性體徵及有鑑別診斷意義的陰性情況。
6、輔助檢查
注:主訴、現病史、輔助檢查不需列題。
7、初步診斷:如診斷不明確可在疾病名稱後或寫“症狀待查”,並在其後按可能性大小排列2―3個疾病名稱。 8、處理措施:
⑴藥品名稱、劑量、總量、用法
⑵進一步診治的措施
⑶注意事項或建議
9、醫師簽全名(楷書)
(二)複診病歷記錄
1、記錄就診日期及科別。
2、重點詢問及記錄上次治療後的`病情變化、治療反應,避免用“病情同前”字樣。
3、體格檢查著重記錄既往陽性體徵的變化及新發現的陽性體徵。
4、需要補充的輔助檢查。
5、診斷;既往已確診的患者,如診斷無變更,可不再重寫。
6、三次就診尚不能確診的患者,接診醫師應請上級醫師或他科醫師會診,會診醫師應在病歷上寫明會診意見、時間並簽全名。
7、處理措施:
⑴藥品名稱、劑量、總量、用法。
⑵進一步診治的措施。
⑶注意事項或建議。