機動車交通事故處理索賠責任認定書 篇1
事故時間___________________年______月______日______時______分
事故地點___________________
A姓名___________________駕駛證檔案編號或住址___________________電話___________________交通方式___________________車號________________保險公司名稱或保險憑證號________________
B姓名___________________駕駛證檔案編號或住址___________________電話___________________交通方式___________________車號________________保險公司名稱或保險憑證號________________
事故事實：
當事人A由______向______行駛，當事人B由______向______行駛。因當事人A______有《通告》第八條第______項過錯行為，當事人B______有《通告》第八條第______項過錯行為，造成A車_____________位置與B車________________位置接觸。
當事人簽字：_______________A________________;B________________
賠償協定：_______________
1.當事各方共同駕事故車輛到A方保險公司辦理索賠手續。
2.當事人A同意_______________日內將當事人B車修復。
3.當事人A同意賠償當事人B事故損失費________________元(大寫);付款情況_____________。
當事人簽字：_______________A________________;B________________。
說明：
1.撤除現場前，當事人應當首先填寫事故事實一欄以上的部分。填寫完畢後當事人簽名確認。
2.撤除現場後，協商賠償事宜。達成賠償協定後，當事人簽名確認。
3.當事人對事故事實及成因有爭議不即行撤離現場，或者協商賠償事宜未達成協定的，應當迅速報警等候處理。
4.當事人未達成協定或達成協定一方不履行的，另一方當事人可持本《當事人自行解決交通事故協定書》直接到人民法院提起民事訴訟。
以上就是交通事故處理索賠責任認定書範文。
機動車交通事故處理索賠責任認定書 篇2
一、甲方賠償乙方車輛維修費+保養費總計________元人民幣(大寫：__________圓整)。
二、甲方自願賠償給乙方營養費、精神損失費等總計________________元人民幣(大寫：_________圓整)(不包括甲方已經支付的醫藥費和交通費___________元)。
三、乙方從事發到現在任然感到頭部不適，根據醫生建議，後續如果出現與此次交通事故相關的症狀，再去醫院進行檢查，費用由甲方支付。此項條款截止時間：_________年______月______日。
三、本協定簽定時，甲方支付乙方________元。乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將目前所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，並保證票據材料的真實性。
四、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償(除本協定第三條外)，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協定簽訂時，雙方均是在自願的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協定提出反悔。
六、本協定自雙方當事人簽字後生效。
七、本協定一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協定正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)：_____ 乙方簽字(手印)：_____
甲方委託代理人：_____ 乙方委託代理人：_____
簽約時間：___________年______月______日
簽約地點：_____
機動車交通事故處理索賠責任認定書 篇3
原告：_______________
住址：_______________
被告：_______________
被告：_______________
法定代表人：_______________
住所：______________________
電話：____________
訴訟請求：
一、賠償原告截止起訴前的醫療費、護理費、住院一伙食補助費、誤工費、交通費、營養費、殘疾用具費、複印費、鑑定費、鑑證費等合計_______________元;
二、判令被告向原告支付精神損害賠償費：_______________元;
三、賠償原告電動車損失費：_______________元;
四、本案訴訟費由被告承擔。
事實與理由：
此致
_____________人民法院
原告：_______________(簽名)
_______________年月日