現場調解協定書 篇1
編號：_______________________
違反治安管理行為人 ：_______________________性別：_______________________
年齡：_______________________
工作單位及職業：_______________________ 家庭住址：_______________________ 聯繫方式：_______________________
被侵害人：_______________________ 性別 ：_______________________年齡：_______________________ 身份證件及
號碼：_______________________
工作單位及職業 家庭住址
聯繫方式主要事實：_______________________
當事人調解要求：_______________________
責任承擔及理由：_______________________
調解情況：_______________________
經調解，雙方自願達成如下協定：
本協定自雙方簽字之時起生效，並當場履行，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰。本協定書一式三分，雙方當事人各執一份，調解機關留存一份備查。
違反治安管理行為人(簽名)：_______________________
被侵害人(簽名)：_______________________
調解民警：_______________________
(安安物業印章) 年 月 日
現場調解協定書 篇2
申請人：________________，性別：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,電話：________________，系死者_______________之子。
被申請人：____________公司。
法定代表人：____________，職務：_______________經理。
申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關係一案，就相關賠償自願達成如下協定：
一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關係;
二、申請人與被申請人認為_______________於________年________月________日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣________元(大寫________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關係存續期間的任何其他責任。
申請人保證_______________其他親屬同意該協定書，否則由_______________承擔責任。
本協定書一式叄份，申請人與被申請人各執一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協定自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：_______________
被申請人：_______________
________年________月________日
現場調解協定書 篇3
甲方：______________身份證號碼：___________
乙方：______________身份證號碼：___________
茲因甲、乙雙方在施工過程中,雙方發生打鬥,現經雙方協商一致,(甲方)與(乙方)在打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自願、公平原則,經友好協商,達成如下協定：
一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣_______________元.(大寫：________________元整)
二、上述費用支付給乙方後,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。
三、甲方履行賠償義務後,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務後,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協定為雙方平等、自願協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
六、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤,甲乙雙方明白違反本協定所涉及後果,甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
七、本協定為一次性終結處理協定,經雙方簽字或捺指印後生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協定,不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方：_______________(簽字)
乙方：_______________(簽字)
________年________月________日