現場調解協定書 篇1
編號：_______________________
違反治安管理行為人 ：_______________________性別：_______________________
年齡：_______________________
工作單位及職業：_______________________ 家庭住址：_______________________ 聯繫方式：_______________________
被侵害人：_______________________ 性別 ：_______________________年齡：_______________________ 身份證件及
號碼：_______________________
工作單位及職業 家庭住址
聯繫方式主要事實：_______________________
當事人調解要求：_______________________
責任承擔及理由：_______________________
調解情況：_______________________
經調解，雙方自願達成如下協定：
本協定自雙方簽字之時起生效，並當場履行，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰。本協定書一式三分，雙方當事人各執一份，調解機關留存一份備查。
違反治安管理行為人(簽名)：_______________________
被侵害人(簽名)：_______________________
調解民警：_______________________
(安安物業印章) 年 月 日
現場調解協定書 篇2
甲方：______________________________有限公司
乙方：______________________________
身份證號：______________________________
乙方父親：______________________________
身份證號：______________________________
乙方母親：______________________________
身份證號：______________________________
乙方於20xx年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。 為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協定如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院一伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用⑨未發的20xx年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用後，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自願解除與甲方的勞動關係。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用於住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協定第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協定第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協定第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。
六、本協定是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協定自雙方簽字、蓋章後生效。
八、本協定一式兩份，雙方各持一份。
甲方：______________________________
乙方：______________________________
簽訂日期：年_月_日
現場調解協定書 篇3
甲方：_______________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，戶籍地及現住址_________________________，居民身份證號碼____________________。
乙方：_______________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，戶籍地及現住址_________________________，居民身份證號碼____________________。
乙方代理人：_______________，女，_____族，_____年_____月_____日出生，戶籍地及現住址_________________________，居民身份證號碼____________________。系_________的母親。
_________系乙方的公司領導，_________年_________月_________日_________時左右，甲方與_________因工作原因產生矛盾，遂_________帶領乙方與甲方諸多人等發生聚眾鬥毆，鬥毆雙方多人被_________市公安局_________分局刑事拘留，後甲方經傷情鑑定為重傷及輕傷。現甲、乙雙方在平等、自願、協商一致的基礎上達成和解協定如下：
一、乙方於本協定簽訂後一次性賠償甲方醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、住院期間一伙食補助費、被撫養人生活費、營養費、交通費、整形費、精神損害賠償金及其他一切損失費用總計人民幣大寫_______________萬元整(小寫_______________元)。該賠償金包括但不限於最高人民法院《關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》【________】________號之賠償項目等所有一切與雙方傷害有關的諸如今後的後遺症、併發症等全部損害賠償費用。即此賠償數額為現在或將來、直接或間接與該次傷害糾紛有關的索賠的最終和全部賠償數額。
二、本協定簽訂後，乙方向甲方切實履行本協定一次性支付上述全部賠償費用，乙方支付賠償費用以後，雙方因本案糾紛所產生的一切債權債務關係全部終止，甲方不再追究乙方的刑事責任和民事責任，也不再以其他任何途徑和方法索償。並向受理本案的司法機關遞交諒解書。
三、雙方確認本協定內容是雙方在公平、自願原則下共同商議決定，是各方真實意思表示，不存在欺詐或脅迫情形。
四、本協定一式三份，甲、乙雙方各執一份，交受理本案的司法機關一份，由甲方及乙方代理人簽字後生效，三份具有同等法律效力。
甲方：_______________乙方代理人：_______________
_______年_______月_____日_______年_______月_____日