工傷私了協定書 篇1
甲方：_________________
性別：_________________出生年月：_________________身份證碼：_________________
家庭住址：_________________電話：_________________
乙方：_________________公司
住所地：_________________
法人代表：_________________
鑒於甲方於______年______月______日在石家莊工地由於違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協定如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認，乙方於______年______月______日前已支付甲方兩次住院醫藥費總計人民幣_____________￥元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款_____________￥元。
2、在本協定第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限於解除勞動關係之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、一伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、後續醫藥費、醫療器具費等相關費用)總計人民幣_____________元整。甲方自願放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協定第一條第2項確認的款項，在本協定簽定之日即付人民幣;______年______月______日前付人民幣;餘款人民幣於______年______月______日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：_________________。
三、甲、乙雙方一致同意：自本協定簽訂之日起，雙方勞動關係解除。
四、自協定簽訂之日起，乙方自願放棄賠償差額權利;
五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
六、本協定簽訂後雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天_____________元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自願遵守。
甲方：_________________
___________年_______月_____日
乙方：_________________
___________年_______月_____日
工傷私了協定書 篇2
現委託____________的____________辦理____________的工傷保險待遇的事宜。
代理許可權：全權代理,代領工傷保險待遇。
委託人：_________________(受傷人員簽字、手印)
被委託人：_________________(簽字、手印)
_________________年_________________月_________________日
工傷私了協定書 篇3
甲方(單位)：
代表人：
乙方(工人)： ，男， 歲，家住 ， 身份證號：
乙方於 年 月 日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的誤工費、交通費、傷殘補助等各項費用(後稱“一次性補助金”)總計人民70000元(大寫：柒萬元整)，在本協定簽訂之日由甲方負責支付，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方索要前述期間發生的任何費用。
2、本協定簽訂後1 日內，甲方先向乙方支付人民幣40000 元(大寫：肆萬元整 )，餘款人民幣30000 元(大寫：叄萬元整 )於20xx年4月15日 付清，支付地點為廣南路GN19契約段項目部。
3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔，並且將受傷期間的所
有手續、單據以及證明全部交由甲方處理。
4、甲乙雙方簽署本協定後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、若甲方遲延向乙方支付本協定約定的一次性補助金，則每遲延一周甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的10%。
6、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的10%的違約金。
7、本協定為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。
8、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
9、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
10、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全
面切實履行本協定書，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方代表簽字：
時間：