工傷待遇領取委託函 篇1
現委託____________的____________辦理____________的工傷保險待遇的事宜。
代理許可權：全權代理,代領工傷保險待遇。
委託人：_________________(受傷人員簽字、手印)
被委託人：_________________(簽字、手印)
_________________年_________________月_________________日
工傷待遇領取委託函 篇2
甲方：__勞動服務專業合作社
乙方：，性別，年齡，身份證號：住址：，聯繫電話：。
乙方於年月 日發生工傷事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自願、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協定內容：
一、賠償金額：甲方向乙方支付醫療費元;其他費用元，總計元。乙方在簽訂本協定時已將全部款項元取得。
二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑑定書等一切文書同時交與甲方。自本協定簽訂之日起，乙方自願放棄其他賠償要求。乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任
何義務，雙方再無任何糾紛，並且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
三、違約責任：
因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方：乙方：
時間：時間：
工傷待遇領取委託函 篇3
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯繫電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________任__________職務
聯繫電話：________________
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在_________________年_________________月_________________日上班時間，因為公司發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。
此致
_________________法院
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日