工傷死亡理賠協定書 篇1
甲方（死者兒子）：代理人：代表人（死者其他親戚）：
乙方：某某公司代理人：
茲因搬運貨物傷亡事故一事，經甲方、乙方友好協商一致，達成如下協定，以期共同遵守。
一、對於因搬運貨物傷亡事故一事，乙方一次性支付甲方補償費用￥元（大寫整）。
1、其中￥萬元（大寫整）由乙方以現金形式支付給甲方；
2、另￥萬元（大寫整）現金作為處理死者火化等喪葬事宜支出，由乙方具體掌握使用；如果甲方要求提高喪葬標準，則超出￥萬元（大寫整）的部分由甲方自行承擔；如果甲方同意自行處理死者火化等喪葬事宜，該部分費用由乙方支付給甲方，由甲方自行支配。
3、甲方的其他參與事故處理的親戚的交通費等所有費用都包含在上述費用中，乙方不另行支付；同時，乙方負責20年月日之前應該支付給醫院的相關費用，之後的相關費用由甲方在上述費用中支付。
二、本協定書籤訂後甲乙雙方應積極配合在20年月日之前處理完畢傷亡之相關善後事宜，包括但不限於火化屍體、舉行殯葬儀式等；任何一方不得在本協定之外提出任何其他不合理要求。
三、甲乙雙方約定，在甲乙雙方辦理完畢本協定第二條約定的事項後，乙方須於20年月日之前，向甲方及其代理人交付上述約定款項，甲方收到後應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
四、甲方承諾：乙方履行完畢本協定後，甲方就傷亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他責任，也放棄採取任何其他形式向媒體、政府部門、出版機構等投訴、反映等權利。乙方如認為需要向有關責任方追償，則由乙方行使追償權利。
五、甲方的代表人作為的親戚，參與了整個事故處理過程的協調工作，並見證了甲乙雙方事故處理、簽訂本協定的整個過程。
六、本協定自雙方代表簽字之日起生效。
七、本協定一式三份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案一份。
甲方代表（簽字）：乙方代表（簽字）：
20年月日20年月日
工傷死亡理賠協定書 篇2
甲方：_______________，男，住址________________，駕駛證________________，準駕車型________________，聯繫電話：_______________;
乙方：_______________，女，住址________________，駕駛證________________，準駕車型________________，聯繫電話：_______________;
________年________月________日________時________分，甲方駕駛________號________牌轎車，經過路由向行駛到________________，因為違法行為，甲方車的部位撞擊乙方駕駛的________號________牌轎車的________部位，造成車輛損失和人員輕微受傷的交通事故。
上述事故，雙方自願達成如下協定：造成元的經濟損失，甲乙由甲方承擔________元，由乙方承擔________元。
上述協定，雙方簽字後生效。
甲方：_______________(簽名)乙方：_______________(簽名)
聯繫電話：_______________聯繫電話：_______________
________年________月________日
工傷死亡理賠協定書 篇3
理賠事宜包括：提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續、領取賠款(含網上劃款)。
重要聲明：
1、本授權書是由本授權人親筆填寫，由委託人確認其真實性，因虛假委託書導致的經濟賠償由委託人或領款人承擔。
2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉賬劃入以上指定的賬號，本授權人已確認以上指定賬號信息完整有效。
3、如因提供的索賠資料和相關信息有誤引起的後果由授權人承擔。
4、授權人(被保險人)身份證明為本委託書必備附屬檔案。
授權人簽章(公章)：_______________
身份證號：_______________
日期：_______________
受託人簽章(公章)：_______________
身份證號：_______________
日期：_______________