調解協定書的相關 篇1
樣本一
甲方：..............
乙方：身份證號：乙方兒子：身份證號：..........乙方兒媳：..........身份證號：........
乙方於X日，在甲方大棚上班時，因工作失誤，造成右大腿受傷，導致“右側股骨下段骨折”。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協定如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(￥62000.00)元，於X日打入乙方貴州農村信用社賬戶...........
1。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院一伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用後，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自願解除與甲方的勞動關係。
四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬伍仟元(￥25000.00)元(出院時退回8666.71元)，用於住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協定第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協定第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協定第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。
六、本協定是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協定自雙方簽字、滑石鄉調解委員會、岩腳村村民調解委員會蓋章後生效
八、本協定一式四份，雙方各持一份、滑石鄉調解委員會、岩腳村村民調解委員會各持一份。
甲方：(簽名)乙方：(簽名)
調解委員會：(蓋章)(簽名)
XX村民調解委員會：(蓋章)(簽名)
簽訂日期：年月日
樣本二
醫療機構名稱：_____醫療機構法定代理人：__________
調解機構：__________
患者的姓名__________年齡__________性別__________籍貫__________住址_____職業__________協定地點：____________________
患者__________於__________年_____月_____日因__________在醫方處住院(門診)_____科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均願通過協商解決該醫療行為爭議;本著當事雙方自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協定，由醫患雙方共同遵照執行。
第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償：__________(￥_____元)
第三條：醫方同意於本協定生效後_____日內向患方一次性支付本協定第二條規定的款項。
第四條：在醫方依照本協定約定支付全部款項後，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條：本協定一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協定自雙方代表人簽字後，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調解機構(代表人署名)：
醫方代表人簽字：_____
醫方法定代表人(簽章)：
患方簽字：
簽注日期：年月日
調解協定書的相關 篇2
編號：_______________________
違反治安管理行為人 ：_______________________性別：_______________________
年齡：_______________________
工作單位及職業：_______________________ 家庭住址：_______________________ 聯繫方式：_______________________
被侵害人：_______________________ 性別 ：_______________________年齡：_______________________ 身份證件及
號碼：_______________________
工作單位及職業 家庭住址
聯繫方式主要事實：_______________________
當事人調解要求：_______________________
責任承擔及理由：_______________________
調解情況：_______________________
經調解，雙方自願達成如下協定：
本協定自雙方簽字之時起生效，並當場履行，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰。本協定書一式三分，雙方當事人各執一份，調解機關留存一份備查。
違反治安管理行為人(簽名)：_______________________
被侵害人(簽名)：_______________________
調解民警：_______________________
(安安物業印章) 年 月 日
調解協定書的相關 篇3
甲方：
乙方：
陳系甲方員工，其於20__年6月18日上午9點57分離開工廠大門騎機車回家，後患病經醫院搶救於20__年6月24日早上5點左右去世。
甲乙雙方在不存在欺詐、脅迫、顯示公平、重大誤解、乘人之危等情形下，雙方一致確認陳*志為非因公死亡，並自願達成以下調解協定：
一、甲乙雙方協商一致同意自本協定簽訂之日起，甲方一次性向乙方支付 元整(大寫： 元整)(包括但不限於喪葬費、一次性救濟金、供養直系親屬生活困難補助、經濟賠償金、經濟補償金、保險、醫療費、加班費、工資、交通費、住院一伙食補助費等)。乙方自願放棄其他請求。如甲方法定的賠付金額超過上述金額，則超出部分由乙方自願放棄，保證不再向甲方主張。上述費用自簽訂協定之日起 日內支付。
二、自乙方收到上述款項之日起，甲方和乙方之間的所有糾紛全部處理終結，甲方與陳*志供養直系親屬生活困難補助的關係也因一次性賠償完畢而終結。乙方不得再以任何理由或採取任何方式向甲方主張任何權利，以及乙方不得再針對該受傷事實向任何部門或單位主張任何權利。否則，乙方須全額退還甲方已支付的全部費用，並自願向甲方承擔100000元的違約金。
三、本協定自甲乙雙方簽字或蓋章之日起成立並生效。甲乙雙方必須嚴格按照本協定約定履行。本協定系雙方真實意思表示，不存在任何可撤銷、可變更或無效的法定情形。
四、本協定一式六份，甲乙雙方各執一份。
甲方： 乙方：
20__年 月 日