申請撤銷仲裁調解協定書 篇1
申請人：______________，男，漢族，_______________年____月_____日出生，住_______________省_______________縣_______________鎮_______________村_______________號，系死者_______________之子。
被申請人：______________公司。
法定代表人：______________，職務：_________________經理。
申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關係一案，就相關賠償自願達成如下協定：_________________
一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關係;
二、申請人與被申請人認為_______________於________年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣______元(大寫____________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關係存續期間的任何其他責任。
申請人保證_______________其他親屬同意該協定書，否則由_______________承擔責任。
本協定書一式叄份，申請人與被申請人各執一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。
本協定自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：_________________
被申請人：_________________
__________年______月______日
申請撤銷仲裁調解協定書 篇2
申請人：________________，性別：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,電話：________________，系死者_______________之子。
被申請人：____________公司。
法定代表人：____________，職務：_______________經理。
申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關係一案，就相關賠償自願達成如下協定：
一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關係;
二、申請人與被申請人認為_______________於________年________月________日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣________元(大寫________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關係存續期間的任何其他責任。
申請人保證_______________其他親屬同意該協定書，否則由_______________承擔責任。
本協定書一式叄份，申請人與被申請人各執一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協定自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：_______________
被申請人：_______________
________年________月________日
申請撤銷仲裁調解協定書 篇3
調解協定書範本一
當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：
申請人：________，男，____年____月____日出生，漢，現住____市____區____鎮____村____組。職業：____廠操作工。
被申請人：________，男，____年____月____日出生，漢，現住____市____區____鎮____村____組。職業：____廠經營者。
糾紛簡要情況：
____年____月____日晚7時左右，________在____廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果，並因此花去醫療費總計____萬餘元。________拒絕為其支付醫療費用。________在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。
經調解，自願達成如下協定：
1）由________承擔所有的醫療費用；
2）________一次性補償________誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計________元；
3）________與________即日起終止勞動關係及工傷保險關係。
履行協定的方式、地點、期限：
1）本協定簽定之時，由________一次性支付給申請人________現金_______元。
2）在________年____月____日前，由________為________付清所有的醫療費用。
本協定一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人：________（簽名或蓋章）
調解員：________（簽名）
____年____月____日（人民調解委員會印）
調解協定書範本二
申請人姓名________性別____出生年月日________民族________職業____住址___________身份證號碼____________聯繫方式________________
申請人姓名________性別____出生年月日________民族________職業____住址___________身份證號碼____________聯繫方式________________
被申請人________性別____出生年月日________民族________職業____住址___________身份證號碼____________聯繫方式________________
被申請人姓名________性別____出生年月日________民族________職業____住址___________身份證號碼____________聯繫方式________________
糾紛的主要事實和爭議事項：申請人____的________位於________________，與被申請人________的__________________________相鄰。
被申請人________影響申請人的________________，造成了申請人的____________________。歷
史上，____________________________，現申請人____要求被申請人________________________。
本案各方當事人自願將機動車事故糾紛申請________人民調解委員會調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理條件，在人民調解員____主持調解下，各方當事人自願達成如下協定：
1、被申請人____於本協定簽訂後的____日內________________________________。
2、被申請人____賠償給申請人經濟損失人民幣________元。於________________付清。
本協定書具有民事契約性質，受法律保護。各方當事人應當按照協定自覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協定，否則將承擔法律責任。
雙方自願於本協定簽訂後30日內向XX縣人民法院申請司法確認，一經司法確認，本協定即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執行。
本協定一式____份，由雙方當事人、調解組織各執一份，具有同等效力。
申請人（簽名）__________被申請人（簽名）___________
_____年____月____日_____年____月____日
調解員（簽名）_________記錄人（簽名）________
人民調解委員會（蓋章）
____年____月____日