申請撤銷仲裁調解協定書 篇1
申請人：______________，男，漢族，_______________年____月_____日出生，住_______________省_______________縣_______________鎮_______________村_______________號，系死者_______________之子。
被申請人：______________公司。
法定代表人：______________，職務：_________________經理。
申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關係一案，就相關賠償自願達成如下協定：_________________
一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關係;
二、申請人與被申請人認為_______________於________年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣______元(大寫____________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關係存續期間的任何其他責任。
申請人保證_______________其他親屬同意該協定書，否則由_______________承擔責任。
本協定書一式叄份，申請人與被申請人各執一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。
本協定自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：_________________
被申請人：_________________
__________年______月______日
申請撤銷仲裁調解協定書 篇2
申請人：________________，性別：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,電話：________________，系死者_______________之子。
被申請人：____________公司。
法定代表人：____________，職務：_______________經理。
申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關係一案，就相關賠償自願達成如下協定：
一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關係;
二、申請人與被申請人認為_______________於________年________月________日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣________元(大寫________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關係存續期間的任何其他責任。
申請人保證_______________其他親屬同意該協定書，否則由_______________承擔責任。
本協定書一式叄份，申請人與被申請人各執一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協定自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：_______________
被申請人：_______________
________年________月________日
申請撤銷仲裁調解協定書 篇3
甲方當事人：___________________________
代理人：_______________________________
乙方當事人：___________________________
代理人：______________________________
基本事實：_____________________________________________________________________
依據《中華人民共和國治安管理處罰法》第九條規定“…經公安機關調解，當事人達成協定的，不予處罰。經調解未達成協定或者達成協定後不履行的，公安機關應當依照本法的規定對違反治安管理行為人給予處罰，並告知當事人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟”，現經公安機關調解，雙方自願達成如下協定：________________________________
履行方式及期限__________________________
甲方當事人______________________________代理人_______________________
乙方當事人______________________________代理人_______________________
調解人__________________________________單位_________________________
(公章)
______年____月____日
一式三份，由當事人雙方及公安機關各執一份