申請撤銷仲裁調解協定書 篇1
申請人：______________，男，漢族，_______________年____月_____日出生，住_______________省_______________縣_______________鎮_______________村_______________號，系死者_______________之子。
被申請人：______________公司。
法定代表人：______________，職務：_________________經理。
申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關係一案，就相關賠償自願達成如下協定：_________________
一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關係;
二、申請人與被申請人認為_______________於________年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣______元(大寫____________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關係存續期間的任何其他責任。
申請人保證_______________其他親屬同意該協定書，否則由_______________承擔責任。
本協定書一式叄份，申請人與被申請人各執一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。
本協定自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：_________________
被申請人：_________________
__________年______月______日
申請撤銷仲裁調解協定書 篇2
申請人：________________，性別：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,電話：________________，系死者_______________之子。
被申請人：____________公司。
法定代表人：____________，職務：_______________經理。
申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關係一案，就相關賠償自願達成如下協定：
一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關係;
二、申請人與被申請人認為_______________於________年________月________日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣________元(大寫________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關係存續期間的任何其他責任。
申請人保證_______________其他親屬同意該協定書，否則由_______________承擔責任。
本協定書一式叄份，申請人與被申請人各執一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協定自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：_______________
被申請人：_______________
________年________月________日
申請撤銷仲裁調解協定書 篇3
________省________市________區人民法院民事調解筆錄
時間：_______________
地點：_______________
獨任審判員：_______________
書記員：_______________
首先核對到庭當事人身份及基本情況：
審：經本庭核對當事人及其訴訟代理人符合法律規定，可以參加本案調解。你們是否同意本院通過調解前置程式先行調解。
原告：_______________。被告：_______________。
審：根據《中華人民共和國民事訴訟法》第五十條、第五十一條、五十二條之規定，但是人在法庭上有以下權利、義務：告知有關的訴訟權利、義務(略)，原告、被告對以上權利、義務聽清楚了嗎。
原告：_______________。被告：_______________。
本案依法由獨任審判員及書記員主持調解，原、被告是否申請主持調解的審判人員及書記員迴避。
原告：_______________。被告：_______________。
審：被告對原告起訴狀中陳述的事實及訴訟請求有無異。
原告：_______________。被告：_______________。
審：原告講調解意見
原告：_______________
審：_______________被告同意嗎。
原告：_______________被告：_______________。
審：案件受理費________元，減半收取________元，原、被告協商如何分擔。
原告：_______________被告：_______________。
審：本案經主持調解，雙方當事人自願達成如下協定：
審：(宣讀協定)雙方當事人有無異議。
原告：_______________。被告：_______________。
審：
雙方當事人一致同意本調解協定內容，本協定自雙方當事人在調節協定筆錄上籤名或捺印後即具有法律效力，你們同意嗎。
原告：_______________。被告：_______________。
審：上述協定，不違反法律規定，本院予以確認。雙方當事人看筆錄確認無誤後簽字。
審：閉庭。