醫患糾紛調解申請表 篇1
醫患糾紛調解申請表
（患方）
申請人基本情況
患者姓名： 性別：出生日期：
患方申請人：
聯繫電話：
法定代理人/委託代理人：
聯繫電話：
戶籍地址或經常居住地：
案件簡要情況
醫療機構：
索賠金額：
索賠明細：
爭議要點及理由：
提交材料目錄
調解申請表身份證明複印件
授權委託書案情陳述及請求
病歷資料複印件鑑定意見書複印件
申請人承諾：
本人保證提交的上述材料屬實，如有不實，願承擔法律責任。
申請人或代理人（簽名）：
年月 日
醫患糾紛調解申請表 篇2
編號：_______________(______)______調______號
申請人：_______________
被申請人：_______________
糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果,並因此花去醫療費總計________________余元。_______________拒絕為其支付醫療費用。________________在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。
經調解，自願達成如下協定：
1.由________________承擔所有的醫療費用_____________元;
2.________________與________________即日起終止勞動關係及工傷保險關係。
履行協定的方式、地點、期限：_______________
1.本協定簽定之時，由_______________一次性支付________________現金________________元;
2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫療費用。
本工傷糾紛調解協定書一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名)_____________
調解員(簽名)_____________
________________年__________月___________日
(人民調解委員會印)
醫患糾紛調解申請表 篇3
甲方：_______________醫院
乙方(患者或患者近親屬)：_______________
患者基本情況：_______________姓名：_______________性別：_______________年齡：_______________住址：_______________住院號：_______________經過調解，醫院、患者雙方就該醫療糾紛自願達成如下賠償協定：
一、甲乙雙方同意在不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下自行協商解決。
二、甲方自願賠償乙方：_______________
三、甲乙雙方放棄基於該醫療糾紛的一切訴訟權利。
四、違約責任：_______________本協定對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金元。
五、本協定經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協定文本一式二份，甲乙雙方各執一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
___ 年 ___ 月 ___ 日
醫院。以上是醫患糾紛調解協定書