醫患糾紛調解申請表 篇1
醫患糾紛調解申請表
（患方）
申請人基本情況
患者姓名： 性別：出生日期：
患方申請人：
聯繫電話：
法定代理人/委託代理人：
聯繫電話：
戶籍地址或經常居住地：
案件簡要情況
醫療機構：
索賠金額：
索賠明細：
爭議要點及理由：
提交材料目錄
調解申請表身份證明複印件
授權委託書案情陳述及請求
病歷資料複印件鑑定意見書複印件
申請人承諾：
本人保證提交的上述材料屬實，如有不實，願承擔法律責任。
申請人或代理人（簽名）：
年月 日
醫患糾紛調解申請表 篇2
甲方：______年齡：______姓名：______工作單位：______住址：______
乙方：______年齡：______姓名：______工作單位：______住址：______
甲乙雙方本系夫妻，因生活情趣不同，雙方本著友好的態度達成如下協定：
1、甲、乙雙方同意離婚。
2、婚生女______由甲方撫養，乙方每月支付撫養費肆佰元整(￥：___元)。撫養費以半年為單位支付，支付時間不遲於當年___月___日___月___日。
3、乙方有探視___的權利，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。
4、雙方所欠肆萬元整(￥：___元)債務，甲乙雙方各承擔貳萬元整(￥：___元)。甲方應承擔的份額交乙方歸還債權人。
5、現住址處電器歸甲方所有，甲方自願補償乙方貳仟元整(￥：___元)。
6、甲、乙雙方位於___區___花園___的房產一處，雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內出售，出售後10日內甲方支付給乙方壹拾柒萬元整(￥：___元)。
7、本協定第4項、第5項、第6項約定的款項在甲方售房後10日內支付給乙方。如甲方到期後未支付，乙方可以申請法院強制執行。
8、甲方自願承擔本案訴訟費用___元。
雙方當事人一致同意本調解協定的內容，自雙方在調解協定筆錄上籤名或捺印後即具有法律效力。
醫患糾紛調解申請表 篇3
甲方(醫療機構)：__________;地址：________________
乙方(患者):________;性別____;身份證號：____________;住址：____________
乙方於____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由於甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫療賠償問題發生爭議。現甲乙雙方本著自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協定，由甲乙雙方共同遵照執行。第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥________元(大寫：人民幣________元)
第三條：甲方同意於本協定生效後____日內向乙方一次性支付本協定第二條規定的款項。
第四條：在甲方依照本協定約定支付全部款項後，甲乙雙方因乙者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條：本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協定自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。
第六條：協定地點________。
甲方代表人(簽章)：________ 乙方代表人(簽章)：________
____年____月____日 _____年____月____日