醫療糾紛調解委託書 篇1
醫院名稱：_____________醫院(甲方)
醫院負責人：_____________
亡者繼承人(乙方)：_________________
乙方代理人：_________________
協定地點：_________________
亡者_______________於___________年__________月___________因病在甲方處住院，於___________年__________月__________日突然死亡，後乙方與甲方為其死亡原因產生糾紛，經雙方同意均願通過協商解決該爭議;雙方本著自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據相關法律法規，經充分協商，現達成如下協定，由雙方共同遵照執行。
第一條：雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：醫院同意向乙方實行一次性經濟補償：_____________(￥___________萬元)，包括之前已墊付的__________萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等所有法律規定的賠償項目。
第三條：醫方同意於本協定生效後當日內向乙方一次性支付本協定第二條規定的剩餘款項___________萬元。
第四條：亡者住院時所發生的醫療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。在醫方依照本協定約定支付全部款項後，雙方因亡者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則乙方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條：本協定一式三份，雙方各執一份，乙方代理人一份，協定自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定：如乙方繼承人沒有在本協定親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委託書，且乙方代理人承諾對該全權委託書上委託人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫方負責人簽字：_________________
醫院簽章：_________________
乙方簽字：_________________
乙方代理簽字：_________________
簽注日期：_________________
醫療糾紛調解委託書 篇2
申請人：_________________(姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯繫電話)。
被申請人：_________________(單位名稱(要寫全稱)，地址，聯繫電話)。
法定代表人(負責人)：_________________(姓名，職務)。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;
事實和理由
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日，申請人到被申請人處就診，因 _________________ (寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑑定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
此致
_________________ 縣(區)衛生局
申請人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
醫療糾紛調解委託書 篇3
醫療機構名稱：_____醫療機構法定代理人：__________
調解機構：__________
患者的姓名__________年齡__________性別__________籍貫__________住址_____職業__________協定地點：____________________
患者__________於__________年_____月_____日因__________在醫方處住院_____科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均願通過協商解決該醫療行為爭議;本著當事雙方自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協定，由醫患雙方共同遵照執行。
第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償：__________
第三條：醫方同意於本協定生效後_____日內向患方一次性支付本協定第二條規定的款項。
第四條：在醫方依照本協定約定支付全部款項後，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條：本協定一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協定自雙方代表人簽字後，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調解機構：
醫方代表人簽字：_____
醫方法定代表人：
患方簽字：
簽注日期：_____年_____月_____日
範文二：糾紛調解協定書範本
甲方：_________________公司
乙方：_________________公司
原甲乙雙方的______________工程施工契約糾紛一案，經友好協商，達成如下協定書：
1、甲方同意在本協定書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元，該款從法院業已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款_______萬元至法院並按照本協定書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結。
2、乙方同意在本協定書籤定之日起的2日內將__________全部安裝完畢;
3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字後向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建築法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，並出具必須的質量保修書。
5、對於_______建設局質監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協定書籤定之日起的30日內提供，並同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務完成後，乙方向法院提出並徵求甲方及______縣建築局監督站書面意見同意後由法院將______萬元予以轉付。
6、甲方雙方均放棄追究對方的本協定約定以外的其它違約責任和經濟損失。
7、在上述條款履行完畢後，雙方就施工契約已無其他經濟糾葛，雙方經濟糾紛已經解決。
8、本案訴訟費用由乙方承擔。
甲方：____________公司
乙方：____________公司
________年_____月_____日