甲方：學生及其監護人 乙方：輔導班負責人
學生假期輔導期間，應當遵守輔導班的制度和紀律。根據相關法律規定學生應當根據自身的年齡、認知能力和法律行為能力，避免和消除相應的危害，對自己的行為承擔相應的責任。為了確保學生假期輔導期間的人身安全，明確責任界限，更有效的最佳化輔導班日程安排，根據教育部頒布的《學生傷害事故處理辦法》和其他法律法規有關規定，結合輔導班辦班實際，特制定本安全責任書：
一、輔導班、教師、學生和家長實行安全責任制和安全責任追究制；輔導班負責人和工作人員對本輔導班上課期間的學生的安全負責。
二、作為學生法定第一監護人的家長應當保證學生上或是下學路途的安全，保證學生參加完輔導班教學課程後及時回家。反之發生的責任由家長和學生自行負擔輔導班不承擔責任。
三、輔導期間，相關輔導人員會定期提醒學生注意交通安全警示，經輔導人員告知後，學生之間因發生人身損害事件的，輔導班不承擔責任。
四、家長應保證學生在參加輔導班及其上下學途中立刻回家，不會與不認識的陌生人接觸；禁止參加輔導班及上下學回家的中途與他人遊玩而不立刻回家。因發生上述情形，學生發生意外事故，一切責任由學生及其家長負責。五、學生在參加輔導班及其上下學途中立刻回家，禁止參加輔導班及上下學回家的中途擅自到河、塘、溪和江河游泳、洗澡等可能發生危險的活動。因發生上述情形造成意外事故的，輔導班不承擔責任。
六、住校學生按時作息，反之與隨意外出者責任自負。
七、學生在參加輔導班及其上下學途中，嚴禁學生玩銳刃鈍器物或收藏管制刀具等，因發生上述情形造成意外事故輔導班不承擔責任。對於上述情形，輔導班安全管理人員可以根據法律規定直接移交相關部門處理。
八、學生在參加輔導班及其上下學途中，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，輔導班不負任何責任。
九、在輔導班學習中故意尋釁滋事，與同學打架鬥毆一切責任由當事雙方負責。
十、本責任書一式兩份，自雙方簽字至學生輔導培訓課程結束日時終止。
學生及家長簽名： 負責人簽名：
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