工傷糾紛調解書

工傷糾紛調解書 篇1

甲方(單位)：________________有限公司，地址：_______________

法定代表人：_______________

乙方(工人)：_______________，男，__________歲，住__________市___________________，身份證號：_______________

乙方於年月日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：

1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用總計元(大寫：_______________人民幣)，在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣元(大寫：_______________)。

3、本協定簽訂後日內，甲方向乙方支付人民幣元(大

寫：_______________)，餘款人民幣元(大寫：_______________)於付清。

4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協定後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協定約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

7、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

8、本協定為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。

9、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

工傷糾紛調解書 篇2

甲方：_______________醫院

乙方(患者或患者近親屬)：_______________

患者基本情況：_______________姓名：_______________性別：_______________年齡：_______________住址：_______________住院號：_______________經過調解，醫院、患者雙方就該醫療糾紛自願達成如下賠償協定：

一、甲乙雙方同意在不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下自行協商解決。

二、甲方自願賠償乙方：_______________

三、甲乙雙方放棄基於該醫療糾紛的一切訴訟權利。

四、違約責任：_______________本協定對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金元。

五、本協定經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協定文本一式二份，甲乙雙方各執一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

醫院。以上是醫患糾紛調解協定書

工傷糾紛調解書 篇3

當事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址，

申請人：___，男，19__年_月_日出生，漢，現住__市__區__鎮__村_ 組。 職業：______。

被申請人：____，男，19__年_月_日出生，漢，現住__區__鎮__村_組。職業：____。

糾紛簡要情況：200__年__月__日晚__時左右，__________________,並因此花去醫療費總計__余元。雙方在多次交涉未果的情況下，向____提出申請,要求對此事進行調解。

經調解，自願達成如下協定：

1)由__承擔所有的醫療費用;

2)__一次性補償__誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計____元;

3)__與__即日起終止一切關係，以後如有其他後果皆於雙方無關。

履行協定的方式、地點、期限：

本協定簽定之時，由__一次性支付給申請人__現金____元。

在20__年__月__日前,由__為__付清所有的醫療費用。

本協定一式 三 份，當事人、調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章) 、

調解員(簽名)

年 月 日

工傷糾紛調解書 篇4

甲方：___

乙方：___

茲就甲方與乙方有關勞動契約等勞動糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協定，以期共同遵守。

一、對於未能及時簽訂勞動契約的事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實存在一定問題，並給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意。

二、因校區搬遷，用工崗位進行調整，因此從_____年_____月起甲方不再繼續聘用乙方，並與乙方解除勞動關係。

三、補償辦法

1、考慮到乙方在甲方工作期間的實際情況，甲方經研究決定向乙方按在甲方工作的實際年限，每滿一年支付乙方最近一個月的工資的標準(六個月以上的按一年計算;不滿六個月的支付半個月的工資)，一次性向乙方支付經濟補償金。

乙方於 _____年_____月進入甲方工作，工作年限為_____年_____月，最近一月工資額為_____ 元整。因此，甲方向乙方一次性支付經濟補償金人民幣_____元(大寫：______ 整)。

甲方支付乙方之補償費用，已經充分考慮了乙方的實際情況，並本著以人為本的原則，充分體現甲方對乙方的人文關懷，而做出的一次性補償。

2、其他：___________________________________

四、本協定書籤訂後，乙方須在三日內向勞動監察部門對雙方的勞動爭議提出撤回投訴，並向甲方提供撤回投訴申請的相應證明文書，甲方在收到乙方提供的該文書後於五個工作日內支付一次性補償費用。

五、甲方將以現金形式支付乙方一次性補償費用，乙方或者其代理人簽收領取該款項後即視為甲方已經履行完畢支付義務。

六、乙方承諾自本協定履行完畢後，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權利。

七、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協定第二、三、四條約定的事項，甲方應按約定向乙方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，乙方(或者特別授權代理人)收到後應簽署收款憑據。如果甲方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

八、本協定自雙方代理人簽字之日起生效。

九、本協定一式肆份，甲方叄份，乙方壹份。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

工傷糾紛調解書 篇5

甲方：患者(如已故，為全部繼承人)，性別，年齡，身份證號碼，住址

乙方：醫院

(治療經過描述)

X年X月X日，甲方因(疾病)入X科室，診斷為，入院後經過治療，導致損害後果，甲方認為乙方存在治療不當，經甲乙雙方協商達成協定如下：

一、乙方一次性賠償甲方人民幣X元;

二、甲乙雙方放棄基於該醫療糾紛的一切訴訟權利;

三、違約責任：本協定對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金X元;

四、本協定經甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;

四、本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

年 月 日

工傷糾紛調解書 篇6

甲方(醫療機構)：_______________

乙方(患者方)：_______________性別：_______________年齡：_______________

身份證號碼：_______________住址：_______________聯繫電話：_______________

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：_______________)

於_______________年_______________月_______________日因診治在甲方門診(或住院)治療期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自願達成如下協定，以便共同遵守。

1.治療經過：_______________

2.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛後其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委託本地醫學會進行醫療事故技術鑑定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自願放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

3.補償數額和給付方式：

甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_______________元。

4.甲乙雙方簽訂協定後，乙方不再以任何理由(包括後續治療、併發症等)就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

5.違約責任：甲乙雙方如一方違反本協定，則向對方支付違約金_______________萬元。

6.本協定一式貳份，甲乙雙方各執一份，附屬檔案一份(為乙方與患者的授權關係檔案。

7.本協定自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：_______________(蓋章)乙方：_______________(簽字)(患者本人)

甲方代表：_______________(簽字)

(患者家屬)

_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日

工傷糾紛調解書 篇7

協定人：____________________，男，生於_____________年_____月_____日，漢族，__________市_____________公司員工，住__________市_______________路_______________號_______________室。

協定人：________________________，女，生於_____________年_____月_____日，漢族，無業，住__________市_______________路_______________號_______________室。

__________與_________於_____________年_____月_____日認識、交往，於_____________年_____月_____日在_____________登記結婚，結婚證號為__________字第__________號。婚後雙方感情尚好，生有一子張_____。因近一年來張__________經常酗酒，整夜不歸，不盡照顧家庭和兒子的義務。為此經常發生爭吵，矛盾日益激化，夫妻感情受到極大傷害。雙方都認為無法共同生活下去，協定離婚如下：

一、__________與__________自願離婚。

二、兒子__________由________撫養__________每月支付撫養費__________元，至張_____18歲時止。

三、_____________年_____月_____日雙方共同購買的_____________單元房，系夫妻共同財產，現歸張__________所有，張__________一次性支付給__________人民幣__________元。除此之外雙方確認沒有其他共同財產，各自名下財產歸各自所有。

四、雙方共同生活期間沒有夫妻共同債務。如有債務的，系個人債務由欠債一方自行負責。

五、本協定一式叄份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，並經婚姻登記機關辦理相應手續後生效。

協定人：___________________________(簽名)協定人：___________________________(簽名)

_______________年_____月_____日_______________年_____月_____日

工傷糾紛調解書 篇8

甲方：__________身份證號碼：_______________

乙方：__________身份證號碼：_______________

經雙方協商一致，現(甲方)與(乙方)就20__年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：

一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣__________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。

三、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。

七、本協定為一次性終結處理協定，本協定書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或者捺指印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協定，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今後身體或者精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方：__________;__年__月__日

乙方：__________;__年__月__日

見證人：__________;__年__月__日

工傷糾紛調解書 篇9

甲方：_______________(醫院)

乙方：________________(患方)

姓名：___________

性別：______

年齡：______

住址：_______

住院號：_____

患者於________

__年__月__日

在甲方住院，診斷為：_________________住院______天，患者治療結果：___________(死亡、傷殘、好轉、痊癒)。乙方認為____________是甲方造成的。甲方認為_________________。

經過協商，雙方就該爭議自願達成如下賠償協定：

一、甲乙雙方同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

二、甲方自願賠償乙方醫療費、住院一伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續治療費、精神損害撫慰金等總計。

三、賠償款給付時間：__________年__月__日四、甲乙雙方放棄基於該債權債務關係的一切。

五、(死亡患者)存放於太平間的屍體必須於___________年___月___日從醫院運出自行處理。

六、違約責任：本協定一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付________元。

七、本協定經甲乙雙方簽字、蓋章生效。

協定文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報衛生局一份。

甲方：____________

乙方：______________

見證律師(或公證)：__________

_____年______月______日

工傷糾紛調解書 篇10

醫療糾紛調解協定

甲方（醫院）：

法定代表人：

地址：

聯繫電話：

乙方（患方）：

身份證號：

地址：

聯繫電話：

患者基本情況

姓名：。

性別：。

年齡：。

住址：。

住院號：。

患者於 年 月 日在甲方住院,診斷為：

（1）；

（2）。

住院 天，患者治療結果：死亡/傷殘/好轉/痊癒。

乙方認為是甲方造成的。

甲方認為。

經過調解人調解，雙方就該爭議自願達成如下賠償協定：

一、甲乙雙方同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

二、甲方自願賠償乙方醫療費、誤工費、住院一伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等總計人民幣（大寫）（￥ 元）。

三、賠償款給付時間： 年 月 日。

四、甲乙雙方放棄基於該債權債務關係的一切訴訟權利。

五、（死亡患者）存放於太平間的屍體必須於 年 月 日從醫院運出自行處理。

六、違約責任：本協定一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金人民幣 元。

七、本協定經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協定文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報衛生局一份。

簽署時間： 年 月 日

甲方（簽字或蓋章）：

乙方（簽字或蓋章）：

=

年 月 日

工傷糾紛調解書 篇11

甲方：_______________醫院患者基本情況：

姓名：________

性別：_______

年齡：_______

住址：______________________________

住院號：_______________________

調解人：______________

律師事務所 律師：______________________

患者_______於_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊癒。

乙方認為___________________是甲方造成的。甲方認為_______________________________。

經過調解人調解，雙方就該爭議自願達成如下賠償協定：

一、甲乙雙方同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

二、甲方自願賠償乙方醫療費、誤工費、住院一伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等總計________元。

三、賠償款給付時間：____________________

四、甲乙雙方放棄基於該債權債務關係的一切訴訟權利。

五、____________(死亡患者)存放於太平間的屍體必須於______年_______月_______日從醫院運出自行處理。

六、違約責任：本協定一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。

七、本協定經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協定文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報_________衛生局一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

調解人：___律師事務所

律師：_______________

_____年_____月_____日

工傷糾紛調解書 篇12

編號：_______________(______)______調______號

申請人：_______________

被申請人：_______________

糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果,並因此花去醫療費總計________________余元。_______________拒絕為其支付醫療費用。________________在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。

經調解，自願達成如下協定：

1.由________________承擔所有的醫療費用_____________元;

2.________________與________________即日起終止勞動關係及工傷保險關係。

履行協定的方式、地點、期限：_______________

1.本協定簽定之時，由_______________一次性支付________________現金________________元;

2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫療費用。

本工傷糾紛調解協定書一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名)_____________

調解員(簽名)_____________

________________年__________月___________日

(人民調解委員會印)

工傷糾紛調解書 篇13

甲方：_________________公司

乙方：_________________公司

原甲乙雙方的______________工程施工契約糾紛一案，經友好協商，達成如下協定書：

1、甲方同意在本協定書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協定書第4條約定外的建築物的保修、維修及後期整理均由甲方承擔)，該款從法院業已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款_______萬元至法院並按照本協定書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結。

2、乙方同意在本協定書籤定之日起的2日內將__________全部安裝完畢;

3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字後向________市_______銀行遞交解封憑證。

4、乙方同意按照建築法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，並出具必須的質量保修書。

5、對於_______建設局質監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協定書籤定之日起的30日內提供，並同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務完成後，乙方向法院提出並徵求甲方及______縣建築局監督站書面意見同意後由法院將______萬元予以轉付。

6、甲方雙方均放棄追究對方的本協定約定以外的其它違約責任和經濟損失。

7、本案訴訟費用由乙方承擔。

甲方：____________公司 乙方：____________公司

________年_____月_____日

工傷糾紛調解書 篇14

甲方身份證號：_________________

住址：_________________

乙方身份證號：_________________

住址：_________________

聯繫方式：_________________

男、女雙方於________年________月相戀，於________年________月________日在民政局辦理結婚登記，並於________年________月________日生育了孩子。因雙方之間存在問題，導致感情破裂且無和好可能，現經人民調解委員會調解，雙方協商達成一致意見，訂立離婚調解協定如下：

一、男女雙方自願離婚。

二、撫養權及撫養費：婚生孩子由攜帶撫養，隨同生活;由承擔支付撫養費的責任，撫養費的支付方式如下：每月__________日前向支付人民幣__________元至孩子能夠獨立生活時止。期間孩子產生較大數額的合理開支(如醫療費、教育費等)，上述約定的撫養費不足以支付的，支付撫養費一方應在接到撫養孩子一方的通知後及時支付，標準以該開支費用的一半為原則，如雙方就支付標準另行協商一致的，則以雙方協定為準。

1、撫養費支付方式：_________________

2、轉賬支付的，支付至下述賬戶：_________________

開戶名：_________________

賬號：_________________

開戶行：_________________

三、有探視孩子的權利，在不影響孩子學習、生活情況下，探視的時間和方式如下：_________________。

四、夫妻共同財產的處理：

(1)存款：_________________雙方名下現有銀行存款共元，分配方式：_________________

(2)房屋：_________________夫妻共同共有的位於房屋，分配方式：_________________

(3)夫妻其他共有財產：_________________

分配方式：_________________

五、債權與債務的處理：_________________

1、夫妻共同債權：_________________

分配方式：_________________

2、夫妻共同債務

承擔方式：_________________

3、雙方確認在婚姻關係存續期間除了以上所述債權債務之外，沒有任何其他共同債權債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。

六、本協定一式，男、女雙方各執一份，人民調解委員會留存一份，具有同等法律效力。

七、雙方應於簽署本協定之日起日內，共同前往民政局辦理離婚登記手續;或以本協定向人民法院申請司法確認。

人民調解員(簽字)：_________________

調解委員會(蓋章)：_________________

簽訂時間：_________________

工傷糾紛調解書 篇15

_____________建築工程公司(下稱甲方)

_____________百貨公司(下稱乙方)

_____________建築工程公司訴_____________百貨公司建築安裝工程契約糾紛一案，在__________區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已於__________年__________月__________日送達。調解協定規定乙方欠甲方建築工程款____________________元，於__________年__________月__________日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反覆協商，達成協定如下：

(一)甲方同意變更__________區人民法院(__________)_____法經字第__________號民事調解書關於乙方欠甲方建築工程款____________________元，於__________年__________月__________日前一次付清”的決定。

(二)乙方於__________年__________月__________日前，付款____________________元;於__________年__________月__________日付款____________________元。

(三)甲、乙雙方均應信守協定。乙方如不履行協定，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計算滯納金。

(四)本協定書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民法院一份。

甲方：_______________建築工程公司(公章)乙方：_______________百貨公司(公章)

法定代表人：____________(章)法定代表人：____________(章)

__________年__________月__________日