醫患協定 篇1
甲方：______________身份證號：_______________
乙方：_______________患者及家屬：_______________身份證號：_______________
尊敬的患者家屬：為了使我們彼此信任，高度負責，建立好醫患關係，共同努力徹底成功治癒每一位患者，使他們走上康復之路，恢復健康!
特定如下協定：
1、乙方患者疾稱名稱：
2、甲方能保證治癒
3、甲方要求乙方注意事項：
4、乙方付給甲方醫療費用：
5、乙方自願要求甲方治療疾病時，請在就診時之前拿出最近病情的診斷報告，及其它疾病(慢性肝炎、心臟、腎臟、其他過敏性疾病)的診斷報告書。以防萬一，若不提前申明，隱瞞不說者出現問題後果自負。
6、乙方患者必須按照甲方醫生的治療方案治療。若不按醫囑治療，造成不良後果責任自負。
7、如乙方患者在治療過程中，未經醫生同意中途放棄治療的要付給甲方醫生全部費用的50%的治療費。
本協定一式兩份詳閱知情後簽字生效。
甲方(醫生簽字)：_______________
乙方(患者簽字)：_______________
_______________年___________月___________日
醫患協定 篇2
地址：_______________
電話：_______________
乙方：_______________
地址：_______________
電話：_______________
我方本著救死扶傷全心全意為患者服務的宗旨，與乙方協商為明確雙方的權利和義務特訂立本契約。
一、甲方責任
1.醫療與技術服務;
2.甲方及時向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”;
3.甲方不定期如實向乙方說明治療期間的服藥效果;
4.我方承諾在服我方藥物-2個療程後疼痛解或消失;4-5療程後一般情況可經受騎腳踏車，走路等活動的考驗;6個療程後患者可，達到臨床癒合;-2年以後_線恢復正常，壞死骨復活。
二.乙方責任
.及時和如實反映病情;
2.按照甲方要求用藥及臨床配合;
3.禁止飲用各種酒類及使用激素藥物;
4.定時複查，合理營養膳食。
三、現病史：______________________________
四、服藥時間：____________________________
五、乙方按我方要求服藥，如未達到其治療效果者退還全部藥費。
以上未盡事宜雙方協商解決，本協定自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
_______年____月____日
醫患協定 篇3
甲方：____________醫院
乙方(患者或患者近親屬)：_______________
患者基本情況：_______________
姓名：_______________
性別：_______________
年齡：_______________
住址：_______________
住院號：_______________
經過調解，_______________醫院、患者雙方就該醫療糾紛自願達成如下賠償協定：
1、甲乙雙方同意在不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下自行協商解決。
2、甲方自願賠償乙方。
3、甲乙雙方放棄基於該醫療糾紛的一切訴訟權利。
4、違約責任：本協定對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。
一方反悔的，應向對方支付違約金_____________元。
5、本協定經甲乙雙方簽字、蓋章生效。
協定文本一式二份，甲乙雙方各執一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
________年________月________日