立約人_________(以下簡稱甲方)於_________年_________月間收養_________(以下簡稱乙方)為養女,現在雙方同意終止收養關係,並約定條款如下:
1.自本約成立起雙方即無收養關係,乙方並回複本姓。
2.甲乙雙方私人負債各自負責。
3.本約自雙方簽字後生效,各執一紙為證。
甲方(簽字):_________乙方(簽字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點:____________ 簽訂地點:_____________