協定人：____________________________________________________（基本情況）
關係人：____________________________________________________（基本情況）
上列當事人為贍養老人和財產繼承一事，依照國家法律和政策，本著互諒互讓、團結友愛精神，從實際情況和需要出發，經共同協商一致，並徵得關係人同意，達成以下協定：
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以上協定，各協定人均屬自願，保證遵照執行。
協定人：__________________________________
關係人：__________________________________
代書並見證：_________律師事務所_______律師
__________________年_________月_________日