協定人（甲方）：__________
協定人（乙方）：__________
經協定人自願協商，現達成分居協定如下：
一、協定人自願協定分居，時間為___個月；分居期間，現在住房一套歸_______方居住，_______方自行解決居住問題。
二、分居期間，各方取得的財物及收入歸各自所有，不為夫妻共同財產，各方產生的債務歸自己承擔。
三、分居期間，互不履行夫妻生活義務。
以上協定一式_______份，自雙方簽字時生效。
協定人（甲方）：________
______年______月______日
協定人（乙方）：________
______年______月______日