訂立契約雙方：
__________________________以下簡稱總承包人
__________________________以下簡稱分包方。
雙方根據分工負責、配合協作的精神，共同完成_____________工程之建築安裝任務，經充分協商，將訂立本契約。
第一條 工程名稱 __________________________________________________（指分包部分之工程名稱）。
第二條 工程地點___________________________________________________。
第三條 工程範圍___________________________________________________（可用列附表辦法）。
第四條 質量標準___________________________________________________
（可依照工程施工詳圖、施工說明書及《安裝工程施工驗收技術規範》列出）。
第五條 承包人_____________________________________________________
（如按預算實行包工包料，屬於總承包人及發包人負責供應之材料，分包人應將材料品種、規格、數量、交貨時間、技術要求等用附表詳細註明）
第六條 工程總價
本工程包價計人民幣___________________________________元整。
第七條 工程包價
本工程包價計人民幣___________________________________元整（本工程全部總造價減去發包人及總承包人供應材料總值）
第八條 付款辦法___________________________________________________
第九條 工程期限
按本契約第三條規定的工程範圍自______年______月______日開工至______年______月______日止全部完工。
第十條 中間交工
本工程項目範圍內的________________工程，自______年______月______日開工於______年______月______日完成交工。
第十一條 雙方聯繫制度及協作辦法___________________________________
第十二條 關於工程保密辦法_________________________________________
第十三條 違約責任_________________________________________________
第十四條 特殊條款_________________________________________________
第十五條 契約有效期限，本契約自雙方簽蓋章後立即生效，在全部工程竣工，辦理交工驗收款項結清後失效。
第十六條 契約份數
本契約正式本兩份，雙方各執一份，副本____份，總承包人收執____份（其中送撥款銀行及發包人各一份）；分包方收執____份
第十七條 契約附屬檔案
總承包人：_____________________
負責人：_______________________
地址：_________________________
電話：_________________________
分包方：_______________________
負責人：_______________________
地址：_________________________
電話：_________________________
_________年______月______日訂立
附表l
工程項目一覽表
工程預算號
工程名稱
單位
工程數量
預算
（概算）
價值
預定工期
開工、竣工
備註
附表2
總承包方（發包人）負責供應材料表
品種
規格
單位
數量
交貨時間
交貨地點
備 注
契約編號：________
工程名稱：__________
工程編號：__________
工程類別：__________
發包方(簡稱甲方)：_________
承包方(簡稱乙方)：_________
簽訂時間：______________
簽訂地點：______________
根據《中華人民共和國經濟契約法》、《建築安裝工程承包契約條例》和煤炭部有關規定，結合本工程具體情況，經雙方協商同意簽訂本契約。
第一條 工程項目
一、工程名稱：____________
二、工程地點：____________
三、資金來源：____________
四、承包範圍、工程內容：________
1.承包範圍：___________
2.工程內容(詳見附表1-1、1-2)：_________
3.其它：______________
五、契約價款
1.契約總價款：__________萬元。
2.契約價款的計價依據
(1)____年以________文頒發的預算定額(統一基價);
(2)____年以________文頒發的費用標準;
(3)____年以________文批覆的人工費單價;
(4)____年以________地區預算價格;
(5)其它：_____________
第二條 雙方責任
一、甲方責任
1.辦理工程永久用地的徵用和施工組織設計內規定的臨時用地的租用、青苗樹木的賠償、工程現場障礙物的拆除(包括架空及隱蔽的)，並提供有關隱蔽障礙物資料。
2.辦理建築許可證及應由甲方辦理的其它證件。
3.____年__月__日前完成“四通一平”，即通往施工現場的水源、電源、通訊線路、運輸道路、平整場地;滿足施工用水、用電量的需要。負責場外運輸道路的維修，安排好現場排水溝流向。(“四通一平”工作如甲方無力承擔時，可委託乙方承擔。)
4.協調地方工農關係，改善施工環境，保證水、電、路、通訊工程的正常使用。
5.契約簽訂後__天內提供完整的建築安裝設計說明書及施工圖一式__份;施工技術資料(包括工程水文地質資料、水準點和坐標控制點等)___份;___天內提交水準點和坐標控制點，並進行現場校驗。
6.組織乙方、設計單位及有關部門參加施工圖交底會審，做好交底會審紀要，在會審後__天內分送有關單位。
7.向經辦銀行提交撥款依據，按時辦理撥款和結算。
8.按時參加工程的月末驗收、中間驗收(如雙方約定也可由甲方負責組織月末和中間驗收)、隱蔽工程驗收，負責組織工程的竣工驗收，按照國家和行業有關規定，及時撥付工程價款、辦理簽證和竣工結算。
9.指派_____同志為甲方駐工地代表，對工程進度、質量、契約履行情況進行監督檢查，負責簽證和受理各項報表及協商其它有關事宜，及時解決應由甲方解決的問題。
實行監理的工程，甲方委託總監理工程師代行甲方的職責。甲方代表和總監理工程師易人，甲方應提前7天通知乙方，後任繼續前任在契約中約定的權利義務。
二、乙方責任
1.負責施工區域內的臨時道路、臨時設施、鑿井設施、水電管路的敷設、管理、使用和維修工作。
2.編制施工組織設計(或施工方案)，做好各項施工準備工作。
3.嚴格按照施工圖說明進行文明施工，符合“環保”要求，確保工程質量，按契約規定的時間如期完工和交付。
4.及時向甲方提出隱蔽工程驗收通知、竣工驗收報告，以及向甲方提出月末驗收和中間驗收計畫;提供月份施工作業計畫，材料設備、成品半成品等進場計畫(包括月計畫、用水、用電計畫)，月份施工統計報表，工程事故報告等。
5.工程竣工後，及時清理現場，做到工完場清。在規定的時間內提出完整的竣工驗收資料，辦理竣工驗收手續和提出工程竣工決算。
6.已完工的房屋、構築物和安裝的設備，在雙方約定的移交日期應負責保管。
7.利用永久建築和設備建井時，負責建築物和設備的維修和保養，保證礦井移交時的建築安裝工程質量。凡利用永久建築和設備所發生的維護和修理費用由乙方承擔。
8.指派___同志為乙方代表，負責施工現場的管理及與甲方的聯繫工作。
第三條 工程期限
一、總工期為___天(日曆天)，自____年__月__日開工，至____年__月__日竣工驗收。
二、甲方未能按約定完成“四通一平”、圖紙供應不齊全不及時，供應的材料、設備和工程撥付不及時，以及不可抗力、外部關係等非乙方原因引起的延期開工、中途停工和窩工，經甲方簽證後，工期順延。
三、因乙方施工管理不善或者由乙方責任造成的工程質量返工、事故處理等導致延誤工期時，工期不予順延。
四、提前或延誤交工，每天按工程造價的萬分之支付提前竣工費或承擔違約金。
第四條 工程質量與驗收
一、乙方必須按照施工圖紙、說明書和國家頒發的有關規範、規程和標準進行施工，並接受甲方代表和工程監理人員的監督。
二、甲方提出井巷、土建、安裝等單位工程要求達到的質量等級(見附表3)。工程質量標準按照國家或行業的工程質量標準檢驗。
三、甲方要求的“創優”工程，工程竣工後，經質量驗收達到優質工程，甲方應按工程造價的__%支付優質工程增加費(最高不超過該工程原預算造價的2%)。
四、乙方在施工中必須遵守下列規定
1.主要材料、設備、成品、半成品(包括由甲方供應的)必須按有關規定進行抽驗復驗，對材料改變或代用，必須經原設計單位和甲方同意。
2.乙方在施工中發生質量事故，應及時報告甲方及監理工程師和工程質量監督站。重大質量事故處理方案，應經上級主管部門、設計單位、質量監督站、甲方等單位共同研究，並經甲方和設計單位簽證後實施。由此而發生的費用支出，由乙方承擔，工期不予順延。
五、工程驗收
1.月末驗收和中間驗收。由甲乙方組織有關單位進行月度驗收和中間驗收，驗收合格後各方在驗收證書上籤。
2.隱蔽工程驗收。乙方必須保證隱蔽工程的質量。乙方應在工程隱蔽前__天書面通知甲方或監理單位參加檢驗，雙方確認工程合格後在工程驗收證書上籤，如甲方不能如期派人參加檢驗，乙方可自行檢查驗收，做好隱蔽工程驗收記錄，甲方應予承認。工程隱蔽後若甲方提出復驗，乙方應予同意，復驗合格，工期相應順延，其費用應由甲方負擔;復驗不合格，費用應由乙方負擔，工期不予順延。如乙方未通知甲方而對隱蔽工程自行驗收，甲方提出復驗，不論合格與否，費用由乙方負擔，工期不予順延。
3.竣工驗收。乙方在單位工程預計竣工前___天向甲方提出竣工報告及相關圖紙、資料，由甲方組織有關單位在__天內驗收完畢。驗收合格，在驗收證書上籤，進行單位工程質量評級並認證。如驗收不合格，應分清責任，限期整改，直至達到合格標準，所發生費用及工期由責任方負責。
4.竣工驗收後，乙方應根據有關規定備齊全部竣工資料一式___份，移交甲方。
六、工程保險。乙方按國家及行業有關規定的保修辦法，負責保修。保修期為：土建工程__年;安裝工程__年(暖氣工程按一個取暖期);井巷工程不實行保修。
第五條 建築材料、設備的供應、驗收和價差處理
一、由甲方供應以下材料、設備的實物數量(詳見附表2)。
二、除甲方供應以外的其他材料、設備由乙方採購。
三、任何一方供應的材料、設備應按契約規定按時、按質、按量供應，必須附有產品合格證或質量檢驗證書才能用於工程，任何一方認為對方提供的材料需要復驗的，應允許復驗。經復驗符合質量要求的，方可用於工程，其復驗費由要求復驗方承擔;不符合質量要求的，不得套用於工程建設中，且應按指定時間遠離施工現場，其復驗費用由材料、設備供應方承擔。
四、因材料質量不合格所造成的損失(包括倉庫保管費)由材料供應方負責。
五、根據工程需要，經甲方代表簽證，乙方可使用代用材料。因甲方原因使用時，由甲方承擔發生的經濟支出，因乙方原因使用時，由乙方承擔費用。
六、因材料設備供應不及時造成停工待料時，其停、窩工損失由供貨責任方承擔。
七、本工程材料價差按_________文《煤炭建設建築安裝工程造價價差調整辦法》中有關規定計算。
第六條 工程價款的支付與結算
工程價款的支付和結算，應根據國家制定的基本建設工程價款結算有關規定執行。
一、本契約簽訂後____日內，甲方按契約總價款(或當年計畫建安工作量)的___%支付乙方備料款計人民幣____萬元。支付臨時設施費___萬元;鑿井措施費___萬元。
二、甲方收到乙方的工程進度月報後必須在___日內按核實的工程進度支付進度款，工程進度款支付達到契約總價款的____%時，按規定比例逐步扣回備料款。
三、工程價款支付達到調整後契約總價的95%時，不再按進度付款，辦完交工驗收後，等保修期滿工程質量仍然合格，欠付的工程款連同利息一次支付給乙方。井巷工程辦完交工驗收即一次結清。
四、工程價款的結算依據，除工程計價依據外，還應有：
1.施工組織設計或方案;
2.設計變更檔案;
3.隱蔽工程、工程變更、岩石硬度變化、材料代用等簽證;
4.井巷湧水量實測資料及地質條件變化的實測資料;
5.價差調整資料;
6.其它有關工程造價增(減)的契約文書往來函件或簽證。
五、凡雙方議定在本工程中採用的國家有關主管部門省(自治區、直轄市)人民政府或授權部門規定的定額(或基價)、費用標準、人工、材料、設備價格等調整時，應相應對契約價款進行調整。
六、因甲方延期支付工程進度款或尾款，應向乙方支付延期付款金額每日萬分之__的滯納金。
七、確因甲方延期支付工程款、代購材料價差款而影響工程進度，造成乙方停工窩工及其它損失的應由甲方承擔。
八、本契約價款的結算方式為：_____________。
九、乙方在全部工程竣工後____日內，將竣工結算檔案送交甲方和經辦銀行審查，乙方應負責對審查中的疑問進行解釋。甲方在收到檔案____日內審查完畢，如到期未提出書面異議，乙方可請求經辦銀行審定後撥款。
第七條 施工與設計變更
一、甲方提供的設計圖約、說明書和有關技術資料，作為施工的有效依據，開工前由甲方組織設計交底和三方會審，作出會議紀要，作為施工的補充依據，甲乙雙方均不得擅自修改。
二、施工中如發現設計有錯誤或不合理之處，雙方應及時以書面形式通知對方，由甲方及時會同設計等有關單位研究確定修改意見或變更設計，乙方按修改或變更的設計進行施工。由於設計修改或變更而發生增減費用(包括返工損失、停工、窩工、人員和機械設備調遷，材料構件積壓的實際損失、工程量增減變化等)由甲方承擔，並調整契約價款，工期也做相應調整。
三、乙方在保證工程質量和不降低設計標準的前提下，提出修改設計、修改工藝的合理化建議，經設計或有關技術部門審查，甲方同意後採用並實施，其節約的價值按國家規定分配。
四、甲方如需修改或變更設計，必須由原設計單位作出正式變更通知書或修改圖紙，乙方才予實施。重大修改或增加造價時，必須另行協商，在取得投資落實證明、技術資料設計圖紙齊全時，乙方才予實施。
五、施工中如發現地下埋藏的古蹟、文物等障礙物，乙方應立即通知甲方，由甲方報告文物管理機關處理並立即採取補救措施。由此增減的工程量及費用由甲方負責，並相應調整工期。
第八條 工程監理
在實行工程監理的建設項目中，要認真執行煤炭部以煤基[1996]第254號文發布的《煤炭工程建設監理規定》，甲方應向乙方正式通告監理單位及總監名單、監理職責、監理範圍。監理單位要向乙方通告監理工程師名單及從事專業。乙方要配合監理單位對建設項目進行監督管理。甲方、乙方及監理單位應建立有效的溝通渠道，按照規定的方式交換信息。
第九條 違約責任
乙方違約責任
一、工程質量不符合契約規定的，負責修理或返工。由於修理或返工造成逾期交付的，償付逾期違約金。
二、由於乙方責任造成工程不能按契約規定時間交付使用的，乙方償付逾期違約金。
三、保修期如發生質量問題，乙方接到甲方通知後____日內進行修理，否則，甲方有權另請施工單位進行修理，因此而發生的修理費用由乙方承擔。
甲方違約責任
一、未能按契約的規定履行自己應負的責任，除竣工日期得以順延外，還應賠償承包方由此造成的實際損失。
二、工程中途停建、緩建或由於設計變更以及設計錯誤造成的返工，應採取措施彌補或減少損失，並應賠償乙方由此造成的實際損失。
三、工程未驗收，甲方提前使用或擅自動用，由此而發生的質量或其他問題，由甲方承擔責任。
第十條 糾紛解決辦法
本契約履行中發生爭議，雙方當事人應及時協商解決，協商不成可申請煤炭部主管部門進行調解。協調不成或調解未達成協定，雙方當事人同意由____仲裁委員會仲裁(雙方當事人未在本契約中約定仲裁機構，事後未達成書面仲裁協定的，可向人民法院起訴)。
第十一條 施工安全
乙方應按煤礦安全法規及有關規定做到安全施工，承擔由於自身安全措施不力造成的責任和因此發生的費用，發生重大傷亡事故應按規定立即上報有關部門並通知甲方代表。非乙方責任造成的傷亡事故，由責任方承擔責任和有關費用。
第十二條 附則
一、本契約一式__份(包括附屬檔案)，甲乙方雙方各執正本一份，副本由甲方報送經辦銀行、當地工商行政管理機關、煤炭部地區工程造價管理站、質量監督站、監理單位和建設主管部門備案。按規定必須辦理監(公)證的契約，送工程所在地工商、公證部門辦理監(公)證手續。
二、本契約自雙方代表簽，加蓋公章或契約專用章即生效。需要辦理鑒(公)證的，自鑒(公)證之日起生效;工程竣工驗收符合要求，結清工程款後終止。
三、本契約簽訂後，如需修改補充的，雙方協商一致後，可以簽訂補充協定，作為本契約的組成部分。
第十三條 補充條款
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：
單位地址：單位地址：
法定代表人(簽)： 法定代表人(簽)：
代理人(簽)： 代理人(簽)：
開戶銀行：開戶銀行：
帳號：帳號：
電話：電話：
電掛：電掛：
郵政編碼：郵政編碼：
工程名稱：
委託單位：
設計單位：
設計編號：
契約編號：
____年____月______日訂
建築安裝工程設計契約
訂立契約雙方：
建設單位：__________________，以下簡稱甲方；
設計單位：__________________，以下簡稱乙方。
為了明確責任，分工協作，共同完成國家建設項目的設計任務，根據《建設工程勘察設計契約條例》的規定和________批准的計畫任務書，經甲乙雙方充分協商，特簽訂本契約，以便共同遵守。
一，工程名稱，規模，投資額，建設地點
甲方委託乙方承擔_____工程的設計項目，建築安裝面積為______平方米，批准總投資為____萬元，建設地點在_________
二，甲方的義務
1，甲方應在一九____年____月____日以前，向乙方提交業經上級批准的設計任務書，工程選址報告，以及原料（或經過批准的資源報告），燃料，水，電，運輸等方面的協定檔案和能滿足初步設計要求的勘察資料，需要經過科研取得的技術資料。甲方在一九____年____月______日施工圖設計前，應提供經過批准的初步設計檔案和能滿足施工圖設計要求的勘察資料，施工的條件，以及有關設備的技術資料。甲方對上述資料必須保證質量，不得隨意變更。
2，及時辦理各設計階段的設計檔案審批工作。
3，在工程開工前，甲方應組織有關施工單位，與乙方進行設計技術交底；工程俊工後，甲方應通知乙方參加竣工驗收。
4，在設計人員進入施工現場進行工作時，甲方應提供必要的工作條件，並在生活上予以方便。在設計和施工過程中因技術上的特殊需要進行試製試驗，所需一切費用以及為配合甲方到外地的差旅費均由甲方負責。
5，甲方必須維護乙方的設計檔案，不得擅自修改；未經乙方同意，甲方不得複製，重複使用或擅自擴大建設範圍。甲方有義務保護乙方的設計著作權，不得轉讓給第三方重複使用。
三，乙方的義務
1.乙方必須在一九____年____月____日以前，向甲方交付初步設計檔案；在一九______年____月____日以前，向甲方交付技術設計檔案；在一九____年____月____日以前，向甲方交付施工圖設計檔案。其中，初步設計檔案一式______份，技術設計檔案一式____份，施工圖設計檔案一式____份，甲方另需增添檔案分數和需要模型費，另行收費。一九____年____月____日以前，乙方必須向甲方提交完畢所有設計檔案（包括概預算檔案，材料設備清單）。
大型建築安裝工程，甲乙雙方可視具體情況分階段進行設計，在具備設計條件時，雙方簽訂階段設計契約，具體規定甲方應提交各階段設計資料的名稱和日期，乙方交付設計檔案的日期，作為本契約的附屬檔案，詳見附屬檔案（2）。）
2.乙方必須根據批准的設計任務書或上一階段設計的批准檔案，以及有關設計技術經濟協定檔案，設計標準，技術規範，規程，定額等提出勘察技術要求和進行設計，提交符合質量的設計檔案。
3.初步設計經上級主管部門審查後，在原定任務書範圍內的必要修改，乙方應負責承擔。
4.設計單位對所承擔設計任務的建設項目應配合施工單位進行施工前技術交底，解決施工中的有關設計問題，負責設計變更和修改預算，參加隱蔽工程驗收和工程竣工驗收。
四，設計的修改和停止
1.甲方因故要求修改工程的設計，經乙方同意後，除設計檔案交付時間另定外，甲方應按乙方實際返工修改工日，每工日按____元增付設計費，或按設計階段中返工的工作量百分比計算。
2.原定任務書如有重大變更而重作或修改設計時，須具有設計審批機關或設計任務書批准機關的意見書，經雙方協商，另訂契約。已經進行了的設計費用的支付，按前條辦法計算。
3.甲方因故要求中途停止設計時，應及時用書面通知乙方，已付設計費不退，並按該階段的實際耗工日，增付和結清設計費，同時結束契約關係。
五，設計費的數量和交付辦法
本設計契約生效後____天內，甲方應向乙方交付相當於設計費的20％的定金，設計契約履行後，定金抵作設計費；乙方向甲方提交初步設計方案後____天內，甲方應向乙方支付____％的設計費；乙方向甲方提交施工圖檔案後____天內，甲方應向乙方結清全部設計費（設計周期較長的大型工程項目，施工圖階段的設計費，可按單項工程設計完成後分別撥付）。
六，獎勵與違約責任
1.在合理的工程投資控制數內，由於乙方採用先進技術或合理建議而節省了工程投資，可以從節約投資額中提取__％獎勵乙方。
2.由於甲方不能按期、準確提供有關設計資料，致使乙方無法進行設計或造成設計返工，乙方除可將設計檔案交付日期順延外，還應由甲方按乙方實際損失工日，以每日____元計算增付設計費。
3.甲方不按照契約規定的時間向乙方支付定金和設計費，應根據銀行關於延期付款的規定，向乙方償付違約金。
4.由於乙方的原因，延誤設計檔案的交付時間，每延誤____天，乙方應向甲方償付相當於設計費的____％的違約金（甲方可在設計費中扣除）。
5.因乙方設計質量低劣引起返工，應由乙方繼續完善設計任務，並視造成的損失浪費大小減收或免收設計費。對於因乙方設計錯誤造成工程重大質量事故者，乙方除免收受損失部分的設計費外，還應付與直接受損失部分設計費相等的賠償金。
七，其它
_____________________________________________________________________________________________________________.
本契約自一九____年____月____日雙方簽後生效，全部設計任務完成後失效。本契約如有未盡事宜，需經雙方共同協商，作出補充協定。補充協定與本契約具有同等效力，但不得與本契約內容牴觸。
在契約執行中如發生糾紛，雙方應及時協商解決。協商不成時，雙方屬於同一部門的，由上級主管部門調解；調解不成，或不屬於同一部門的，可向國家規定的契約管理機關申請仲裁，也可以直接向人民法院起訴。
本契約正本一式二份，甲乙雙方各執一份；契約副本一式___份，送計委，建委，建行……等單位各留存一份。
建設單位（甲方）：設計單位（乙方）：
代表人： 代表人：
聯繫人： 聯繫人：
通訊處： 通訊處：
電話或電報： 電話或電報：
開戶銀行：開戶銀行：
帳號：帳號：
____年____月____日訂
簽訂契約雙方：
建設單位：_______________，以下簡稱甲方；
諮詢單位：____________________，以下簡稱乙方
為使________建築安裝工程的構想科學，設計和施工經濟、合理，建設速度快，誤差小，經甲乙雙方充分協商，特訂立本契約，供雙方遵守執行．
一，甲方應於一九____年____月____日以前將規劃局紅線圖，上級部門批文，委託書以及建築安裝工程的建築面積，安裝項目，消防方式，庫房每層淨高等資料提交乙方．
二，乙方根據甲方要求，對__________建築安裝工程的地形，地質條件，建築安裝構想等進行可行性研究，最後編制出設計任務書及框算表，於一九____年____月____日以前交付甲方．
三，甲方根據國家計委頒發試行的《工程設計收費標準》，承付乙方諮詢費____元．自本契約簽訂之日起____日內，甲方先付給乙方____元，待乙方將設計任務書及框算表交付甲方後____日內，再付給乙方____元．
四，為本諮詢工程需要到外地進行調研、收集資料人員的差旅費，由甲方負擔．
五，甲方如不按本契約規定的時間向乙方送交有關檔案，圖紙和資料，乙方可按耽誤的時間順延交付設計任務書及框算表的時間；甲方如不按本契約規定的時間向乙方交付諮詢費，遲延一天，按遲延交付款額數罰款____‰．甲方如果中途中斷諮詢請求，乙方諮詢工作已經過半的，應付給乙方全部諮詢費；諮詢工作尚未過半，按總諮詢費的５０％收費．
乙方如不按本契約規定的時間交付設計任務書及框算表，遲延一天，按總諮詢費金額數罰款______‰．乙方如中途中斷資詢，應按總諮詢費向乙方交付罰款．
六，其他：________________________________________________________________．本契約自簽訂之日起生效，甲乙雙方不得隨意更改．如有未盡事宜，需經雙方協商解決．
本契約正本一式兩份，甲乙雙方各執一份．契約副本一式______份，分別交______建築工程主管部門，建委，建行____等單位各一份．
建設單位（甲方）：________諮詢單位（乙方）：_________________
地 址：__________ 地 址：________________
負責人：__________ 負責人：_______________
電 話：__________ 電 話：________________
聯繫人：__________ 聯繫人：_______________
銀行帳戶：__________銀行帳戶：_________________
一九______年____月____日訂
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