工廠質檢員聘用協定書

工廠質檢員聘用協定書 篇1

甲方:

法定代表人(主要負責人)

聯繫電話:

乙方(勞動者) 姓名:

現居住地址:

身份證號碼(其他有效證件號)

聯繫電話:

甲乙雙方遵循平等自願、協商一致的原則,依法簽訂本契約。

第一條 本契約期限類型為 (固定期限無固定期限以完成一定工作任務為期限),自 年 月 日至 年 月 日止。其中,試用期自 年 月 日至 年 月 日止。

第二條 甲方安排乙方從事的工作內容為 ,工作地點為 。

第三條 甲方安排乙方執行 工作制(標準工時綜合計算工時不定時)休息休假按國家和我省有關規定執行。

第四條 甲方應於每月 日以貨幣形式及時足額支付乙方工資,工資(計時計件)為 。

其中,試用期期間的工資為 ,不得低於甲方所在地最低工資標準。甲方安排乙方加班加點,應依法支付乙方加班加點工資。

第五條 甲方應當根據國家和地方有關規定為乙方辦理社會保險,繳納社會保險費,乙方依法應繳的部分由甲方負責代扣代繳。

第六條 甲方應當為乙方提供必要的勞動安全衛生條件和勞動防護用品。安排乙方從事有職業危害作業的,應遵守《職業病防治條例》之規定。

第七條 雙方約定的其它事項:

第八條 本契約自甲乙雙方簽字或者蓋章之日起生效。本契約一式二份,甲乙雙方各執一份。

甲方(公章) 乙方(簽字)

法定代表人或委託代理人

(簽字或蓋章)

簽訂日期: 年 月 日

工廠質檢員聘用協定書 篇2

甲方:中學 (以下簡稱甲方)乙方: (以下簡稱乙方)根據《中華人民共和國勞動法》和《____省事業單位實行聘用制暫行辦法(試行)》的有關規定,為維護正常的教學秩序,提高教學質量,明確甲乙雙方的權利義務,經雙方協商一致,自願簽訂本契約。

一、甲方根據自願報名,公開競爭,德智體全面考核,擇優錄用的原則,自簽約之日起,聘用乙方為甲方的教師。

二、契約期限本契約為固定期限契約,時間為________年(自二00________年____月____日起至二00________年____月____日止。試用期____月)期滿後,根據雙方意願,可續簽長期契約。

三、雙方的權利和義務

1、甲方的權利和義務

(1)甲方提供給乙方與甲方其他在編在職教職工同等的工作條件和勞動保護措施,保障乙方的合法權益。

(2)甲方有權根據本單位的實際情況,調動乙方的工作崗位。

(3)根據按勞分配為主體,多種分配方式並存的分配製度,甲方依據有關規定和乙方完成工作任務等情況。按月核發乙方應得的工作報酬,並根據內部有關規定,保證乙方享受與其工作崗位相應的滿工作量的福利待遇不低於00元年。

(4)養老、失業、醫療等項社會保險和住房公積金等,按照有關規定執行。

2、乙方的權利義務

(1)乙方必須遵守國家現行法律、法規、政策和甲方制定的有關規章制度和工作職責;如有違反,甲方可按規定予以處理。

(2)乙方享有參與學校辦學、教育、教學,促進學校改革、發展等方面的權利。

(3)乙方必須完成甲方按有關法規規定分配的教育教學任務,滿勤滿量。

(4)乙方接受甲方根據內部崗位、目標責任制要求進行的考核,乙方必須達到合格以上的標準。

(5)乙方必須遵守甲方制定的工作常規和教學常規,忠於職守,服從領導,團結同志,努力做好本職工作,維護甲方的的聲譽。

(6)乙方不得從事有償家教。

(7)乙方擅自中途解除、終止本契約後,________年內不得到其他單位從事教育教學工作及與教育教學相近的工作。

四、聘用契約的變更、解除、終止

1、因特殊情況致使本契約無法履行,經雙方協商同意可以變更本契約的相關內容,也可以解除本契約

2、乙方有下列情況之一者,甲方可以解除、終止本契約。

(1)在試用期間被證明不符合聘用條件的。

(2)嚴重違反甲方規章制度和工作紀律,經批評教育仍不改正的。

(3)嚴重失職,營私舞弊,給甲方利益造成重大損失的。

(4)被依法追究刑事責任的。

(5)乙方患病或者非因公負傷,醫療期滿後不能從事原工作,也不服從另行安排工作的。

(6)連續兩年考核不合格,又不服從工作安排或者重新安排後年度考核仍不合格的。

(7)聘用契約訂立時所依據的客觀情況發生重大變化,致使原契約無法履行,經當事人協商不能就變更聘用契約達成協定的。

3、有以下情形之一者,乙方可以解除本契約。

(1)按照國家規定乙方經甲方同意考入高等院校深造以及經甲方同意調出的。

(2)甲方未按照聘用契約的約定支付工作報酬或者提供相關工作條件的。

4、如果甲、乙雙方要解除、終止本契約,需提前30天書面通知對方。

五、違約責任甲、乙雙方無故違反本契約條款或擅自解除、終止本契約的,違約方應支付拾萬元違約金給守約方。給對方造成經濟損失的,還應賠償對方經濟損失。

六、爭議的解決方式甲乙雙方因履行本契約發生爭議,應協商解決,不願協商或協商不成的,可向上級主管部門人事爭議調解委員會申請調解。不願調解或調解不成的39;,當事人應當在爭議發生之日起____日內以書面形式向當地政府人事部門的人事爭議仲裁委員會申請仲裁。

七、其他在契約期限內,因乙方的職務行為給其他單位或個人造成損失的,甲方依法賠償後有權向乙方追償。

八、本契約一式三份,甲乙雙方各執一份,一份送主管部門備案。本契約經甲乙雙方簽字蓋章後生效。甲 方:中學 乙 方:________年____月____日________年____月____日

工廠質檢員聘用協定書 篇3

_______年冬季,校為___________國小聘用一名鍋爐工,___________自願應聘,中心校為甲方,__________為乙方,雙方現就取暖過程中的有關事宜協定如下:

1、乙方聘期從________年____月____日起至放假之日止,不夠整月按天計算;

2、乙方必須服從該校負責人的領導,在工作期間必須堅守崗位,必須按操作規程要求實施作業,如不按要求作業,出現問題由乙方負責;

3、乙方負責燒鍋爐兼暖氣設備維修;

4、經常檢查鍋爐、管道及其他取暖設備,發現問題及時處理;

5、在保證正常供暖情況下,做到節煤節電;

6、鍋爐房及休息室嚴禁一切閒雜人員進入,否則出現問題由乙方負責,甲方必須做好對師生的教育工作,否則出現問題由甲方負責,甲方必須隨時檢查;

7、保持鍋爐房內外及休息室內外的衛生,鍋爐房內及時清掃灑水;

8、爐渣不得頂爐底,及時清理,不得帶火推出門外,爐渣必須放到指定位置,如不按指定的位置堆放出現問題由乙方負責;

9、鍋爐工上班期間絕不許飲酒,如酒後上班出現問題由乙方負責,並予解僱;

10、鍋爐工必須堅守崗位,如有特殊情況必須請假,不得私自離崗;

11、乙方上工時打條領取工具,妥善使用、保管,下工時交回,如有丟失損壞,由乙方負責照價賠償;

12、乙方燒鍋爐期間負責看煤,不能讓煤通過各種渠道丟失,如有丟失由乙方加倍賠償;

13、乙方不得私自讓其他人到鍋爐房內乾私活,所有配件不得私自送給他人;

14、取暖期間上水溫度應達到80度,回水溫度應達到60—70度,可視天氣情況上下浮動;

15、供暖期間:另行通知,如有陰天下雪,由甲方決定增加次數及時間,乙方必須嚴格執行,每次停爐再繼續打一小時循環,確保不動。

16、工資待遇每月____________元,月底由甲方及時兌現;

17、在取暖期間,做到煤不丟失,節煤、節電,嚴格按照學校要求做事。以上協定經雙方同意,一式三份,甲乙雙方各執一份,中心校存一份。自________年____月____日起至放寒假止為有效期,協定中未盡事宜,有執行中雙方可隨時協商。

甲方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________

________年____月____日

乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________

________年____月____日

工廠質檢員聘用協定書 篇4

訂立契約書人:_____

甲方:_____

身份證:____

乙方:_____

身份證:_____

甲方聘用乙方為正式員工,雙方經過平等協商,彼此同意約定下述條款以共同遵守。

第一條 乙方的考勤與管理悉按甲方有關人事管理制度辦理。

第二條 乙方的職務或工種為:

第三條 乙方受聘於甲方期間,應根據甲方工作安排,在下述工作場所履行職責

(一)甲方公司總部;

(二)甲方在全資公司或參股的合資公司;

(三)甲方在內地省份機構及境外機構;

(四)應出差服務的場所。

第四條 乙方的工作職責、事項由甲方依乙方的職務或工種,並視乙方能力及甲方需要進行分派。

第五條 乙方的正常工作時間、休息、休假等,(見附表)。

第六條 甲方根據工作需要,要求乙方加班時,除不可抗拒的事由外,乙方應予配合,有關加班事宜,(見附表)。

第七條 乙方的工作報酬:甲方應按月支付乙方報酬,乙方的`工資待遇定為基本月底薪 元,並可享受公司規定的津貼福利和獎金提成(見附表);

第八條 乙方每月工資由甲方於次月____日發放。若工資發放日適逢周日或假日,甲方得提前或推後____日或兩日發放。

第九條 甲方因業務萎縮時有權終止本契約,並提前一個月通知乙方,契約終止時,甲方增發乙方一個月的工資,且退還乙方已扣全部風險壓金。

第十條 乙方主動提出解除本契約時,須提前一個月通知甲方,調離時,乙方須按員工手冊辦理有關手續,且甲方不予增發一個月工資,但甲方必須退還乙方已扣全部風險壓金;

第十一條 本契約一式兩份,甲、乙雙方各執一份,經雙方簽章後於________年____月____日起生效。

第十二條 本契約有效期為________年,從________年____月____日起至________年____月____日止。契約期滿,甲、乙雙方若不特別聲明,本契約可保持持續有效。

第十三條 甲、乙雙方就履行本契約所發生一切爭執,同意以所在地勞動仲裁委員會為

第一審理機關。各附屬檔案詳情:

甲方:_____(簽章)

簽約代表人:_____ (簽字)

乙方(姓名):_____ (簽字)

簽約代表人:_____ (簽字)

工廠質檢員聘用協定書 篇5

訂立契約書人:_____甲方:_____乙方:_____身份證:_____

甲方聘用乙方為正式員工,雙方經過平等協商,彼此同意約定下述條款以共同遵守。

第一條 乙方的考勤與管理悉按甲方有關人事管理制度辦理。

第二條 乙方的職務或工種為:

第三條 乙方受聘於甲方期間,應根據甲方工作安排,在下述工作場所履行職責

(一)甲方公司總部;

(二)甲方在全資公司或參股的合資公司;

(三)甲方在內地省份機構及境外機構;

(四)應出差服務的場所。

第四條 乙方的工作職責、事項由甲方依乙方的職務或工種,並視乙方能力及甲方需要進行分派。

第五條 乙方的正常工作時間、休息、休假等,(見附表)。

第六條 甲方根據工作需要,要求乙方加班時,除不可抗拒的事由外,乙方應予配合,有關加班事宜,(見附表)。

第七條 乙方的工作報酬:甲方應按月支付乙方報酬,乙方的工資待遇定為基本月底薪 元,並可享受公司規定的津貼福利和獎金提成(見附表);

第八條 乙方每月工資由甲方於次月____日發放。若工資發放日適逢周日或假日,甲方得提前或推後____日或兩日發放。

第九條 甲方因業務萎縮時有權終止本契約,並提前一個月通知乙方,契約終止時,甲方增發乙方一個月的工資,且退還乙方已扣全部風險壓金。

第十條 乙方主動提出解除本契約時,須提前一個月通知甲方,調離時,乙方須按員工手冊辦理有關手續,且甲方不予增發一個月工資,但甲方必須退還乙方已扣全部風險壓金;

第十一條 本契約一式兩份,甲、乙雙方各執一份,經雙方簽章後於________年____月____日起生效。

第十二條 本契約有效期為________年,從________年____月____日起至________年____月____日止。契約期滿,甲、乙雙方若不特別聲明,本契約可保持持續有效。

第十三條 甲、乙雙方就履行本契約所發生一切爭執,同意以所在地勞動仲裁委員會為

第一審理機關。各附屬檔案詳情:

甲方:_____(簽章)

簽約代表人:_____ (簽字)

乙方(姓名):_____ (簽字)

工廠質檢員聘用協定書 篇6

聘用方:

法定代表人:

(以下簡稱“甲方”)

受聘方:

(以下簡稱“乙方”或“廠長”)

家庭住址:電話:

居民身份證號碼:

甲方經股東會決議,聘請乙方擔任甲方的廠長。根據國家的法律、法規和規定,按照自願、平等、協商一致的原則,簽訂本契約。

第一條 契約期限

1.1本契約期限自 年 月 日起,至 年 月 日止,聘用期為兩年,為固定期限契約。

1.2聘用契約期滿前一個月,經雙方協商同意,可以續訂聘用契約。

1.3本契約期滿後,任何一方認為不再續訂聘用契約的,應在契約期滿前一個月書面通知對方。

第二條 權利與義務

2.1乙方受聘為公司的廠長後,對公司的生產、工藝、質量負責,享有國家有關法律、本公司賦予的職權和履行同等義務;

2.1.1主持公司的生產、工藝、質量管理工作,組織實施總經理的各項決議並向總經理報告工作;

2.1.2擬訂年度生產規劃,年企業生產構想,年度質量管理方案,報總經理批准;

2.1.3組織實施公司年度計畫和技改方案;

2.1.4遵守法律法規和財務會計制度,根據實際需要,擬訂公司生產質量管理機構設臵方案,組織編制厂部的各項具體規章和基本管理制度;

2.1.5提請總經理聘任或者解聘厂部管理人員;

2.1.6擬定厂部職工的計件工資、獎懲及其他福利待遇的分配方案,經總經理審核後執行;

2.1.7受總經理委託代表公司參加各項社會活動;

2.1.8對於超越本人職權範圍應及時向總經理報告並可提議召開臨時會議。

2.1.9主持和召集生產質量等工作會議;

2.2.乙方作為公司厂部的總經理,在契約有效期內,應完成以下任務或達到以下工作目標:

2.2.1根據公司目前的管理模式,把公司文化和管理制度有機結合,形成符合乾混砂漿業務的完善的企業管理模式;

2.2.2按照人力資源計畫招賢納士和組織培訓,為公司培養一支業務能力強、凝聚力強、學習氛圍濃厚的高素質團隊。加強對員工的培訓和在職教育工作,不斷提高員工的勞動素質和技能,注重員工身心健康,充分調動員工的積極性和創造性。

2.2.3按照公司規劃和企業發展總目標,推廣和固化公司品牌形象,維護和增強公司現有榮譽和信譽;

2.2.4擬定切實可行的生產策劃方案和工藝方案,降低成本,實現公司利益的最大化;

2.2.5 總經理要求乙方完成的其他工作任務。

2.3乙方向公司做出以下承諾:

2.3.1直接對總經理負責,在總經理決策和領導下開展工作;

2.3.2將會在其職責範圍內行使權利,不會越權;

2.3.3嚴格履行總經理授予的職責和權利;

2.3.4遵守公司各項規章制度規定,維護公司利益;

2.3.5充分發揮個人領導和管理能力,推動公司效益的增長,為公司謀取最大利益;

2.3.6建立科學的生產管理體系 ,並檢查執行情況;

2.3.7當自身的利益與公司的利益有衝突時,應當遵循公平合理和誠信的原則,此原則包括(但不限於)履行下列義務:

2.3.7.1忠實義務:

(一) 不利用職權收賂或者其他非法收入,不得侵占公司的財產;

(二) 不挪用公司資金;

(三) 不將公司資產或者資金以其個人名義或者其他個人名義開立賬戶存儲;

(四) 不違反公司章程的規定,未經總經理同意,不得將公司財產外借;

(五) 未經總經理同意,不利用職務便利,為自己或他人謀取本應屬於公司的商業機會,自營或者為他人經營與本公司同類的業務;

(六) 不接受與公司交易的佣金為己有;

(七) 不擅自披露公司秘密;

(八) 不利用其關聯關係損害公司利益;

(九) 不利用內幕信息為自己或他人謀取利益;

(十) 法律、法規及公司制度規定的其他忠實義務。

乙方違反2.3.7.1條規定所得的收入,應當歸公司所有;給公司造成損失的,應當承擔賠償責任。

2.3.7.2勤勉義務:

(一) 對公司的生產、工藝及質量管理作定期總結匯報總經理,保證數據的真實、準確、完整;

(二) 如實向公司提供生產有關情況和資料,不妨礙總經理行使職權;

(三) 接受總經理對其履行職責的合法監督和合理建議;

(四) 法律、法規及公司規定的其他勤勉義務。

乙方違反2.3.7.2條規定,給公司造成損失的,應當承擔賠償責任。

第三條.其他事項

3.1乙方的工資福利:

聘用期間工資每月為人民幣 元(含社會保險、福利等),按月支付。乙方按本契約義務,每月生產任務為 ;超出部分按 分取報酬,按月結算或年終結算。

3.2契約解除:

乙方違反本契約約定,經甲方指出後 日內不糾正的,或者甲方認為乙方不能勝任工作而決議不再聘用乙方的,甲方有權單方解除契約,並不承擔任何責任。

3.4 違約責任:

除本契約另有約定外,任何一方均不得單方終止本契約。如一方未到契約履行期限終止契約,應向對方償付違約金人民幣__萬元。乙方不全面履行本契約致使本契約被甲方解除的,乙方應向甲方償付違約金__萬元,乙方違反本契約給甲方造成損失的,還應當賠償甲方的全部損失。

3.5本契約未盡事宜,雙方協商解決。

3.6 契約生效及文本:

本契約經甲、乙雙方簽署後生效,一式__份,甲方、乙方各執 __份,具有同等法律效力。

甲方(章):

乙方(簽字):

法定代表人(簽字):

簽訂日期:

工廠質檢員聘用協定書 篇7

甲方:

乙方:

甲方經契約模板格式規範股東會決議,聘請租房契約模板乙方擔任甲方的廠長。根據國家的法律、法規和規定,按照自願、平等、協商一致的原則,簽訂本契約。

第一條 契約期限

1.1本契約期限自 年 月 日起,至 年 月 日勞動契約模板止,聘用期為兩年,為固定期限契約。

1.2聘用契約期滿前一個月,經雙方協商同意勞動契約模板,可以續訂聘用契約。

1.3本契約期滿後,任何一方認為不再續訂聘用契約的,應在契約期滿前一個月書面通知對方。

第二條 權利與義務

2.1乙方受聘為公司的廠長後,對公司的生產、工藝、質量負責,享有國家有關法律、本公司賦予的職權和履行同等義務;

2.1.1主持公司的生產、工藝、契約模板怎么製作質量管理工作,組織實施總經理的各項決議並向總經理報告工作;

2.1.2擬契約模板簡單訂年度生產規劃,年企業生產構想,年度質量管理方案,報總經理批准;

2.1.3組織實施公司年度計畫和技改方案;

2.1.4遵守法律法規和財務會計制度,根據實際需要,擬訂公司生產質量管理機構設臵方案,組織編制厂部的各項具體規章和基本管理制度;

2.1.5提請總經理聘任或者解聘厂部管理人員;

2.1.6擬定厂部職工的計件工資、獎懲及其他福利待遇的分配方案,經總經理審核契約模板後執行;

2.1.7受總經理委託代表公司參加各項社會活動;

2.1.8對於超越本人職權範圍應及時向總經理報告並可提議召開臨時會議。

2.1.9主持和召集生產質量等工作會議;

2.2.乙方作為公司厂部的總經理,在契約有效期內,應完成以下任務或達到以下工作目標:

2.2契約模板格式.1契約模板大全根據公司目前的管理模式,把公司文化和管理契約模板下載制度有機結合,形成符合乾混砂漿業務的完善的企業管理模式;

2.2.2按照人力資源計畫招賢納士和組織培訓,為公司培養一支業務能力強、凝聚力強、學習氛契約模板格式規範圍濃厚的高素質團隊。加強對員工的培契約模板怎么製作訓和在職教育工作,不斷提高員工的勞動素質和技能,注重員工身心健康,充分契約模板圖片調動員工的積極性和創造性。

2.2.3按照公司規劃和企業發展總目標,推廣和固化公司品牌形象,維護和增強公司現有榮譽和信譽;

2.2.4擬定切實可行的生產策劃方案和工藝方案,降低成本,實現公司利益的最大化;

2.2.5 總經理要求乙方完成的其他工作任務。

2.3乙方向公司做出以下承諾:

2.3.1直接對總經理負責,在總經理決策和領導下開展工作;

2.3.2將會在其職責範圍內行使權利,不會越權;

2.3.3嚴格履行總經理授予的職責和權利;

2.契約模板格式規範3.4遵守公司各項規章制度規定,維護公司利契約模板格式規範益;

2.3.5充分發揮個人領導和管理能力,推動公司效益的增長,契約模板格式規範為公司謀取最大利益;

2.3.6建立科學的'生產管理體系 ,並檢查執行情況;

2.3.7當自身的利益與公契約模板圖片司的利益有衝突時,應當遵循公平合理和誠信的原則,此原則包括(但不限於)履行契約模板格式規範下列義務:

2.3.7.1忠實義務:

(一) 不利用職權收賂或者其他契約模板格式規範非法收入,不得侵占公司的財產;

(二) 不契約模板簡單挪用公司資金;

(三) 不將公司資產或者資金以其個人名義或者其他個人名義開立賬戶契約模板大全存儲;

(四) 不違反公司契約模板怎么製作章程的規定,未契約模板格式經總經理同意,不得將公司財產外借;

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乙方違反2.3.7.1條規定所得租房契約模板的收入,應當歸公司所有;給公司造成損失的,應當承擔賠償責任。

2.3.7.2勤契約模板格式勉義務:

(一) 對公司的生產、工藝及質量管理作定期總結匯報總經理,保證數據的真實、準確、完整;

(二) 如實向契約模板格式規範圖片公司提供生產有關情況和資料,不妨礙總經理行契約模板格式使職權;

(三) 接受總經理對其履行職責的合法監督和合理建議;

(四) 法律、法規及公司規定的其他勤勉義務。

乙方違反2.3.7.2條規定,給公司造成損失的,應當承擔賠償責任。

第三條.其他事項

3.1乙方的工資福利:

聘用期間工資每月為人民幣 元(含社會保險、福利等),按月支付。乙方按本契約義務,每月生產任務為 ;超契約模板圖片出部分按 分取租房契約模板報酬,按月結算或年終結算。

3.2契約解除:

乙方違反本契約約定,經甲方指出後 日內不糾正的,或者甲方認為乙方不能勝任工作而決議不再聘用乙方的,甲方有權單方解除契約,並不承擔任何責任。契約模板格式規範圖片

3.4 違約責任契約模板格式規範圖片:

除本合契約模板同另有約定外,任何一方均不得單方終止本契約。如一方未到契約履行期限終止契約,應向對方償付違約金人民幣__萬元。乙方不全面履行本契約致使本契約被甲方解除的,乙方應向甲方償付違約金__萬元,乙方違反本契約給甲方造成損失的,還應當賠償甲方的全部損失。

3.5本契約未盡事宜,雙方協商解決。

3.6 契約生效及文本:

本契約經甲、乙雙方簽署後生效,一式__份,甲方、乙方各執 __份,具有同等法律效力。

甲方契約模板大全(章): 乙方(簽字):法定代表人(簽字):

簽訂日期:

工廠質檢員聘用協定書 篇8

一、雙方在簽訂本契約前,應認真閱讀本契約書。

本契約一經簽訂,即具有法律效力,雙方必須嚴格履行。

二、本契約必須由用人單位(甲方)的法定代表人(或者委託代理人)和職工(乙方)親自簽章,並加蓋用人單位公章(或者勞動契約專用章)方為有效。

三、本契約中的空欄,由雙方協商確定後填寫,並不得違反法律、法規和相關規定;不需填寫的空欄,劃上“/”。

四、工時制度分為標準工時、不定時、綜合計算工時三種。

實行不定時、綜合計算工時工作制的,應經勞動保障部門批准。

五、本契約的未盡事宜,可另行簽訂補充協定,作為本契約的附屬檔案,與本契約一併履行。

六、本契約必須認真填寫,字跡清楚、文字簡練、準確,並不得擅自塗改。

七、本契約(含附屬檔案)簽訂後,甲乙雙方各保管一份備查。

甲方(用人單位):                        乙方(職工):

名稱:                                         姓名:

法定代表人:                              身份證號碼:

地址:                                          現住址:

年月日                                          年月日