│卡│ 號 │第
│人│ │二
│姓│ │聯
│名│ │：
│及│ │持
│帳│ ××銀行 │卡
│號│ (英文縮寫) │人
├─────────────────────────┤ │開
│匯款人簽名 持卡人簽名 │ │戶
├─────────────────────────┤ │銀
│摘 要 日 期 │ ××卡存款單│行
├────────────────┬────────┴─────────┤作
│代理行名稱、代號│ 人民幣 │貸
│├─────┬────────────┤方
││ 存款金額 ││憑
││ (小寫) ││證
├────────────────┼─────┼────────────┤
│銀行蓋章│ 手續費 ││
││ (小寫) ││
│├─────┼────────────┤
│ 科目(貸) │交款金額 ││
│ 對方科目(借) │ (大寫) ││
└────────────────┴─────┴────────────┘
覆核 記帳 覆核 出納
8．3×13．5公分(粉紅紙紅油墨)
┌─────────────────────────┬─────────┐
│持│ 編 0000000 │
│卡│ 號 │第
│人│ │三
│姓│ │聯
│名│ │：
│及│ │代
│帳│ ××銀行 │理