│號│ (英文縮寫) │行
├─────────────────────────┤ │或
│匯款簽名 持卡人簽名 │ │管
├─────────────────────────┤ │轄
│摘要 日 期 │ ××卡存款單│行
├────────────────┬────────┴─────────┤作
│代理行名稱、代號│ 人民幣 │貸
│├─────┬────────────┤方
││ 取現金額 ││憑
││ (小寫) ││證
├────────────────┼─────┼────────────┤附
│銀行蓋章│ 手續費 ││件
││ (小寫) ││
│├─────┼────────────┤
│科目(借)│交款金額 ││
│對方科目(貸)│ (大寫) ││
└────────────────┴─────┴────────────┘
覆核 記帳 覆核 出納
8．3×13．5公分(粉紅紙黑油墨)
┌─────────────────────────┬─────────┐
│持│ 編 0000000 │
│卡│ 號 │第
│人│ │四
│姓│ │聯
│名│ │：
│及│ │代
│帳│ ××銀行 │理
│號│ (英文縮寫) │行
├─────────────────────────┤ │存
│匯款人簽名 持卡人簽名 │ │根
├─────────────────────────┤ │
│摘 要 日 期 │ ××卡存款單│
├────────────────┬────────┴─────────┤