甲方：________________________公司
法定代表人：______________________
住址：____________________________
郵編：____________________________
聯繫電話：________________________
乙方：____________________________
法定代表人：______________________
住址：____________________________
郵編：____________________________
聯繫電話：________________________
丙方：________________________公司
法定代表人：______________________
住址：____________________________
郵編：____________________________
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本以房抵債協定書由上列各方於_________年_________月_________日在_________市訂立。
鑒於：甲、乙、丙三方為履行_________市_________人民法院（_________）法經初字第_________號民事判決書，經充分協商，並根據三方於_________年_________月_________日簽定的《執行和解協定書》的有關內容，就乙方以房抵債事宜，三方經協商一致，達成以房抵債協定書，協定如下：
第一條 甲方與乙方共同確認，截止_________年_________月_________日，乙方拖欠甲方的貸款本息和為_________美元，折合人民幣為_________元（按usd1=rmb8．3）。乙方同意將其所擁有的位於_________的工業廠房（面積約_________平方米）直接抵償給甲方，雙方商定的價款為_________元人民幣（以_________元／平方米作價），餘款_________元人民幣由乙方及丙方另行償付。如在辦理更名過戶手續的過程中，需由乙方提供有關資料及出具證明，乙方應無條件協助。
第二條 由乙方負責付清拖欠工程隊的工程尾款。
第三條 在辦理更名過戶手續的過程中，由甲方按_________市政府有關規定補交地價款。
第四條 在辦理更名過戶手續的過程中，按_________市國土局、_________市房管局的規定需由乙方承擔的各項契稅及相關費用應乙方負責繳納；按規定需由甲方承擔的各項契稅及相關費用由甲方繳納；如規定中未列明的，由甲、乙雙方共同協商解決。
第五條 違約責任
（1）除不可抗力的原因外，任何一方違反本協定，應向守約方支付欠款總額_________％的違約金。
（2）任何一方違反其在本契約中所作的陳述、保證或其他義務，而使守約方遭受損失，則守約方有權要求違約方予以賠償。
第六條 生效條件
本協定自三方的法定代表人或其授權代理人在本協定上籤字並加蓋公章之日起生效。
本協定一式_________份，具有相同法律效力。各方當事人各執_________份，另一份提交_________市_________人民法院作為製做民事裁定書的依據，其他用於履行相關法律手續。
甲方（蓋章）：______________乙方（蓋章）：______________
法定代表人（簽字）：________法定代表人（簽字）：________
丙方（蓋章）：______________