路政管理部門（以下稱甲方）：______________公路管理局
沿線被管理者（以下稱乙方）：________________________
為確保公路的完好暢通和標準化美化，維護公路合法權益，依據《中華人民共和國公路法》及有關規定，甲乙雙方達成協定如下：
一、甲方非因公路建設管理需要不得無端干涉乙方之正常活動。
二、乙方須負責門前達到“一低三化”要求。乙方門前地面要低於公路路面；門前場地須硬化；門前環境按甲方規劃加以綠化美化；門前邊溝按甲方標準漿砌化。
三、乙方保證門前“三包”。乙方包門前無聲無雜物，公路設施無損壞、邊溝暢通無淤塞。
四、乙方設定的平交道口須低於公路路面，並按甲方要求硬化規範。確因地形條件所限高於公路路面的，必須設漏水暗涵，確保雨水不排向路面。因公路建設管理需要須及時無償拆除。
五、乙方非經甲方書面批准，不得在公路、路面用地範圍內為下列行為：
1．設定棚屋、攤點、維修場及其他類似臨時設施。
2．堆放垃圾、建築材料及其他類似堆積物。
3．挖掘、排放污水、種植作物、漚肥及其他類似作業。
4．甲方依法禁止或限制的任何行為。
六、甲方根據實際情況收取乙方保證金______________元。若乙方無任何違反協定之行為，則於協定期滿後退還全部保證金及相應銀行存款利息，反之，則由甲方用此保證金代乙方履行協定事宜，多退少補。
七、其他事項：__________________________________________
八、本協定自簽訂之日起生效，至__________________________失效。
九、本協定一式三份，甲、乙方各一份，上報煙臺市公路管理局路政科一份。
甲方（簽章）：________________
乙方（簽章）：________________
____________年______月______日