甲方：____________計畫生育委員會（局、辦公室）
乙方：____________計畫生育委員會（局、辦公室）
為了貫徹落實國家《人口與計畫生育法》、《流動人口計畫生育工作管理辦法》和本地有關法規，流出地和流入地的縣（鄉、鎮）應在共同負責的基礎上確定以流入地管理為主的原則，各司其職，加強雙向聯繫，認真做好對流動人口計畫生育的雙向管理工作。經甲乙雙方協商決定達成以下協定：
一、甲方的主要職責
1．查驗流入人口的《婚育證明》，對離開流出地30日以上的流入人口建立《流入人口計畫生育信息登記卡》或基層統計台帳；
2．與乙方建立聯繫制度，以《流動人口計畫生育信息通報單》為載體，通報有關情況，包括流動人口離開後的信息，定期查環查孕查病，每年不少於兩次，出具並寄送規範的《流動人口避孕節育情況報告單》，在照片上加蓋縣市區或街道（鎮）計畫生育管理機構鋼印，督促已婚育齡婦女按乙方的要求及規定及時反饋信息；
3．對流入人口進行宣傳教育，指導落實避孕節育措施，提供避孕藥具、節育技術、生殖保健、優生優育、政策諮詢等生育、生產和生活服務；
4．共同做好計畫外懷孕對象的思想工作和補救工作；
5．對違反規定的有關人員依法予以處理。
二、乙方的主要職責
1．在摸清婚育情況，落實避孕節育措施的基礎上，為流出的成年流動人口出具《流動人口婚育證明》；
2．與甲方建立聯繫制度，將流出人口的計畫生育情況及時提供給流入地，在收到《流動人口計畫生育信息通報單》後，於10日內反饋回執。
3．積極配合落實甲方的有關查詢，處理好甲方的來信、來電；
4．按規定落實有關的獎勵政策和依法對違反計畫生育規定的行為進行處理；
5．共同做好計畫外懷孕的思想工作和補救工作。
三、擬在甲方居住需要分娩的流動育齡婦女需憑乙方出具的《生育服務證》和《生育證》，由甲方所屬街道（鄉、鎮）查看本人身份證、《流動人口婚育證明》。對計畫外生育的對象，按照“誰先發現誰處罰”、“一事不再罰”的原則，徵收社會撫養費，有爭議的予以協商解決，協商不一致的請示各自的上級計畫生育主管部門協調解決。
四、甲方流入乙方的流動人口，乙方也按以上協定履行。
五、本協定一式二份，雙方各執一份。
六、協定經雙方簽字蓋章後生效。
甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：_______________
法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________
_________年______月________日_________年______月________日
簽訂地點：___________________簽訂地點：___________________