建設單位：_______________(蓋章)
法人代表：_______________
委託代理人：_____________
聯繫電話：_______________
單位地址：_______________
填表日期：_______________
________市城市規劃管理局
拆遷範圍：_區_路(街)碼_號
建設項目名稱：__________________
投資金額_萬元
類別：________文號：____________
部門：________時間：____________
建設項目批准檔案________________
國有土地使用權批件______________
批准拆遷紅線____________________
代辦拆遷機構名稱：______________
拆遷天數：_______天
房屋勘估機構名稱：______________
資格等級：_______________
監控資金存款：___________
銀行賬號：___________擬拆除房屋情況：___________
產別：_________
戶數：_________
建築面積：_______(擴)
占地面積：_______(擴)
直管產住宅：非住宅
自管產：___________住宅
住宅：____________
私房：______________
住宅：______________
非住宅：____________
住宅合計：__________
非住宅合計：________
總計：______________
安置計畫：____________________
方式：____________戶數：__________
建面：____________時間：__________
地點貨幣：_______________
就近現房：_______________
易地現房：_______________
期房：___________________
合計：___________________
安置房源
房型
套數
單套建面
建面合計
地點
一室一廳
二室一廳
三室一廳
總計
監控資金：_仟_佰_拾_萬_千_百_元，小寫：_____萬元
提交檔案、證件及有關資料
1.計畫批文每份()張共()份
2.遷建資金監管協定書、資金認定書(複印件)每份()張共()份
3.拆遷範圍：見土地證、房產證(複印件)每份()張共()份
4.拆遷紅線圖、拆遷通知單每份()張共()份
5.拆遷安置計畫和方案每份()張共()份
6.代辦拆遷單位資質證書等(複印件)每份()張共()份
7.其他每份()張共()份‘
8.每份()張共()份
經辦人意見：____________________
___年___月___日
審核人意見：____________________
___年___月___日
局領導意見：____________________
審批人：__________
___年_月_日
標準及金額：_______________
管理費取費：
住宅：7元/m2=____元
非住宅：3元/m2=____元
拆遷管理費：_______________
拆遷許可證編號：___________
發證日期：__________
拆遷期限：____字()第___號，___年____月____日至____年____月___日
註：一、本表一式四份：拆遷處、拆遷科、拆遷人、經辦人各存一份;
二、拆完確認時，請將拆遷許可證原件附在確認書中返回拆遷管理部門存檔;
三、分局項目由分局分管局長簽署意見。