篇一：貧困醫療補助申請書範文
尊敬的公司領導：
本人於XX年三月進公司任信息採集員一職，一直以來工作兢兢業業，業務上認真鑽研，為公司之工作盡己綿薄之力。八月炎炎夏日，因公司人員短缺，領導安排加班加點，我毫無怨言，保質保量完成本職工作的同時，還兼起了主管分配的大組工作(主管到公司幫忙期間的工作)，整月 都未曾休息過一天。九月份，本人感身體不適，但由於崗位是一人一崗制，我深知自身擔負的責任，所以一直堅守在崗位。直至十月十七日，身體感到非常不適，去醫院急診，確診為糖尿病，血糖嚴重失控，需立即住院治療。住院期間，主任醫師告知我血糖指數非常不穩定，難於控制，建議裝置胰島素泵。該泵費用要陸萬元，而且不列入醫保範圍。我是家中的獨子，是家裡唯一的主要勞動力，父親是名普通的退休工人，母親是家庭主婦，沒有勞保，父親每月的退休工資只有一千元左右，這一筆昂貴的醫療費用對我們家來說簡直就是一串天文數，沉重的負擔壓得我年邁的雙親透不過的氣來。俗話說：不孝有三，無後為大。因為這個病，我已到而立之年卻未能娶妻生子，實在有愧於父母。現在又將這么沉重的擔子壓在老父母身上，我於心何安?泣問：“老天，為何對我這么不公?前世，我到底做錯了什麼，這世要我來承受如此苦難?……”無奈之時心存一線希望向公司領導求助，望公司領導和同仁能在我困難之際，伸出援手救助，我相信人間自有真情在，危難之時見真情。
此致
敬禮！
申請人：xxx
XX年11月1日
篇二：
敬的院領導：
您好! 感謝您在百忙之中看我的申請， 希望您能耐心讀完這封信， 我將感激不盡! 我叫山慶仙，家住廣南縣蓮城鎮，是一個地地道道的普通農民， 家庭共 4 口人，丈夫是一名國小教師，每月工資不到 1000 多元，膝 下有個兩孩子，雖然大兒子已畢業一年多，但至今還未找到工作，小 兒子現就讀於紅河學院(大三) ，一家 4 口人所有的開支僅靠丈夫微 薄的工資維持著。 天有不測風雲，XX 年 7 月開始感覺右下腋窩有疼痛感，在縣醫 院檢查未果後便到貴醫院進行就醫， 經過診斷→檢查→手術→取樣→ 化驗等等一序列的程式後發現我得的是乳腺癌， 幸得在貴醫院高超的 醫術醫治下，病情終於有了好轉。貴醫院的恩德感激不盡! 然而， 一開始的檢查、手術已經花光了全部積蓄。小兒子一年上萬元的學雜 費全靠貸款支撐。 我手術後的三次化療及一次放療都是東湊西借才勉 強交清，真是舊債未還又添新債。接下來的三次化療及一次放療所需 的費用對於一個原本就貧困的家庭來說更是雪上加霜， 經濟上和精神 的負擔迫使我有種想放棄的治療的信心。 但主治醫生告訴我後三次的 放療及一次化療是最關鍵的，如果放棄，前面的治療將前功盡棄。繼 續，高額的醫療費又不知何處去借。為此、特向貴醫院提出申請，希望可以減免部分醫療費或給予適當的補助。 希望貴醫院可以理解我們，支持並給予我們幫助!我們全家將會 永遠銘記貴醫院的恩德，為之傳誦! 最後，祝願貴院領導身體健康，工作順利，萬事如意!
此致
敬禮！
申請人：山慶仙
二一年十一月二十日
篇三：
xx 縣民政局：
我叫 xxx，女，漢族，農民，現年 47 歲，家住 xx 縣 xx 鎮 xx 村，家庭其他成員 4 人。 我患子宮黏膜肌瘤多年，在縣市醫院多次治療無效， XX 年 5 月下旬急性發作， 在西安武警醫院做子宮黏膜肌瘤 手術，先後將近花去醫療費 5600 多元，親人陪護住宿、生 活花費 1000 多元，結果手術費用超出農村合療報銷範圍， 沒能報銷。 手術後我體弱多病，生活所迫致勞累過度，引發先天性 眼球震顫病症，誘發雙眼白內障，雙眼接近失明，痛苦萬分， 萬般無奈之下，只好前往西京醫院救治。手術分兩次進行： 第一次手術是 XX 年 6 月 18 日，手術費用 7500 多元;第 二次手術是 7 月 3 日，手術費用 6900 多元。 短短三個月就做了三次手術，三次手術花費近 25000 多 元，農村合作醫療僅僅報銷 XX 多元，目前還在不斷服藥 治療。因本人家庭經濟收入極低，生活非常困難，手術醫藥費 用是從親戚朋友處籌借來的，此次花費猶如雪上加霜，我們 家無力承擔償還巨大的的醫治費用，因此我不得不向 xx 縣 民政局申請醫療救助。望被救助為謝!
此致
敬禮！
申請人：xxx
XX 年 8 月 16 日
篇四：
元江縣民政局：
我是大水平居民委員會荔枝樹居民小組居民何正平， 出生於 1967 年 9 月，妻子張雲芬出生於 1969 年 10 月。自 結婚以來，妻子長期身患疾病，膝下僅有一子，現已結婚， 全家共有 5 口人。 由於我妻子長期患病在身，家中田地又少，生活過得十 分艱難。2o10 年 4 月我妻子在縣醫院檢查後確診患上了肝 炎，治療住院需要大筆醫藥費，家中實在無力支付，住了一 周后就出院在家靠吃藥治療。XX 年 1 月 15 日我不幸又出 車禍，車禍導致我左腿粉碎性骨折，在玉溪市中醫院住院治 療，花費醫療費達 2 萬多元，現左腿已終身殘疾，喪失了勞 動能力。 因沒有得到有效治療， 2o11 年 4 月我妻子病情加重， 再次到玉溪市人民醫院住院治療，經診斷患肝炎肝硬化、慢 性乙型病青性肝炎等五種疾病。到 4 月 21 日，因無力再支 付醫療費用，只得出院回家，在家忍受病痛的折磨。兩年來 因我們倆的病家裡已花費 5 萬餘元的醫療費用，欠了親戚朋 友 4 萬多元，還欠信用社貸款 8000 元。近日，我妻子病情 又有所加重， 急需住院治理， 因家中實在無力支付醫療費用，
特向元江縣民政局申請給予臨時醫療救助。
申請人：
XX 年 3 月 22 日
篇五：
尊敬縣衛生局、農合辦領導：
您們好!我叫萬庭芳,馬底驛村醫生。1997年沅陵縣衛校中醫士專業畢業、1999年通過省鄉村醫生考試、XX年通過國家執業助理醫師考試。自1999年擔任馬底驛村鄉村醫生工作以來，一直從事我村衛生 室疾病預防、婦幼保健、殘疾康復、健康教育、計畫生育、和常見病、多發病的初級診治以及診斷明確的慢性病治療等衛生工作。在實踐中嚴格執行各項工作制度、診療常規和操作規程，熱情周到地接待並認真負責處理每一位病人，最大程度上避免了誤診誤治。十多年來，從未發生一起醫療事故，從未發生一起民事糾紛，老百姓的口碑好，民眾的滿意度高。在工作中不斷加強業務理論學習，網上選修全科醫生專業，提高自已業務技術水平,曾多次先後參加上級衛生部門組織的考核和業務培訓，均達合格標準。在衛生局、馬底驛鎮政府、鎮農村衛生工作管理站及馬底驛村村委的領導下，緊緊圍繞農村衛生髮展大局，認真開展各項醫療工作，全面貫徹執行各級領導安排和布置的各項任務。XX年開展農村合作醫療以來，積極協助村幹部做好宣傳工作，主動向村民介紹新型農村合作醫療內容及補償辦法。 馬底驛村衛生室是縣衛生局批准，依法取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，占地面積70餘㎡，建築面積140㎡，業務用房60㎡。診斷室、治療室、注射室及藥房四室建設齊全並按規定分開：配 備有中藥櫃2個、西藥櫃4個、病床2床、功能注射台1個、醫用消毒櫃1個、業務專用電冰櫃1台、電腦1台(已開通寬頻)等醫療設施。本衛生室與馬底驛村村委會相鄰，地處村中心地帶，也是周邊幾個行政村的中心地緣，交通信息非常便捷，水電設施相對齊全，民眾居住較為集中，能及時接診本村患者，做到小病不出村，基本上緩解了廣大村民看病難、看病貴的問題。
全村所轄人口1952人，XX年參合人數1300人，XX年參合人數1452人，XX年參合人數1755人。民眾對新型農村合作醫療的認識逐步增強，參加新型農村合作醫療的熱情逐年提高。但近年來大部分民眾反映門診及日常小病得不到補償，一些困難家庭的慢性病患者治療有相當大的經濟壓力，因治病而返貧者有之，有的患者由於經濟上拮据，甚至不能接受起碼的常規治療，因此廣大民眾對開展農村合作醫療門診定點補償的願望十分迫切。
綜合以上所述情況，特此申請在馬底驛村衛生室設立新型農村合作醫療門診補償點，迫切希望領導研究批准!
此致報告
申請人：
XX 年 3 月 22 日
醫療事故鑑定申請書一：醫療事故鑑定申請書
申請人：
被申請人：
法定代表人：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定。
事實和理由
申請人於xx年年10月4日入住被申請人婦產科分娩，於6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，並安全返回病房，嬰兒於1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：1、早產極低體重兒，2、新生兒肺透明膜病。鑒於嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫護人員告知後，申請人當即簽同意被申請人採取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂xx市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽同意轉院。可是，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至xx市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒後，由於被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以後;二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時並未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現;三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。
嬰兒到xx市人民醫院後，經人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生後需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處於低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑑定申請，請求貴局依法給予鑑定。
此致
xx市衛生局
申請人：
醫療事故鑑定申請書二：醫療事故鑑定申請書()
申請人： 被申請人：醫院，地址，聯繫電話。 法定代表人(負責人)：姓名：職務醫院院長。 申請事項 申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定; 事實和理由 20xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，並住院治療。至
申請人：
被申請人：醫院，地址，聯繫電話。
法定代表人(負責人)：姓名：職務醫院院長。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;
事實和理由
20xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，並住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，並將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知後，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，採取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，並非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”後，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來後，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良後果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡後，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前後不一致，先前說是“肺血栓”，過後又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推託醫責的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，並且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最後不治身亡，因果關係明顯。鑒於以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑑定。
此致
區衛生局
申請單位：泊頭市四營鄉常泊洛村
申請日期： 5月15日
新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，常泊洛村衛生室特向上級衛生主管部門申請校驗。現將我室基本情況介紹如下：
一、常泊洛村衛生室位於四營鄉常泊洛村所在地，我室使用面積不少於60平方米，庭院寬敞，衛生乾淨。
二、醫生馬翠， 年取得鄉村醫生資格證，多年實習和行醫，理論聯繫實踐，積累了不少經驗，深受患者和廣大農民民眾滿意。
三、在市、縣、鎮、鄉衛生部門引導支持下，我室不斷完善硬體，規範軟體管理，合理處方配方，合理收費，熱情服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟體管理，提高業務水平，努力創建“常泊洛甲級村衛生室”。決心為提高民眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。
敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
申請人：馬翠
醫療保險報銷申請書一：
深圳市社會保險基金管理局xx分局：
本人xxx系深圳市南山高新區居民(女，身份證號碼xxxxxxxxxxxxxxxx)，系本地生育醫療保險參保人(社保卡號： xxxxxxx;電腦號：xxxxxxx)，20xx年x月x日登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在xx省xx市，所以產前檢查及住院分娩醫院就近選擇為xx市xxxxxx院。本人於20xx年x月x日在xx省xx市xxxxx院異地就醫剖腹生下一女，屬於初婚初育，符合國家生育政策。
根據深圳市生育醫療保險有關管理規定，現申請報銷本人異地產檢及異地分娩等相關費用，請予以辦理為感!
申請人： (簽)
申請時間：20xx年x月x日
醫療保險報銷申請書二：
尊敬的蘭坪縣民政局領導：
本人系蘭坪縣、金頂鎮、金龍村委會四組村民張**，女，白族，國中文化，現齡28歲。我於20xx年5月結婚後，由於家庭經濟狀況較為困難，並一直隨愛人進城務工，根據家庭經濟收入的能力，結婚後幾年來一直不要小孩，在農村我已是高齡已婚婦女。直至20xx年初，與愛人考慮成熟後，決定準備生育要小孩。 20xx年4月7日，一直在麗江與愛人務工的我在家人陪同下，前往萬和醫院做產前正常檢查，卻被專家醫生確診為嚴重的宮外孕破裂，這在萬和醫院手術治療還是風險與考驗，並且根據我和愛人在麗江的打工情況，為了便於相互照顧和治療的安全性，最後在相關專家醫生的建議下，結合我們的實際情況，商定在麗江就地手術治療。 因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫院進行手術治療，於20xx年4月17日初步治癒出院，手術治療時間共9天，花費了我們多年的打工積蓄。導致當前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調養，短時期內無法做工。為此，特向上級民政部門相關領導提出申請，望按照相關的大病醫療保險報銷程式給予辦理有關手續為謝!
特此申請
申請人：
20xx年6月8日
醫療保險報銷申請書三：
***市醫保中心:
本人為城鎮職工醫療保險的參保人，於去年#月#日辦理了參保手續，並按時繳費。按照本市有關規定，本人應於#月開始享受醫保住院統籌資格。在醫保卡領到手之前，本人因###疾病，在####醫保定點醫院住院治療，現申請予以審核報銷。後附本人身份證複印件、醫保定點醫院出院小結、住院費用清單、結算發票。
申請人：###
日期：
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